Mit der Reform des Risiko-Struktur-Ausgleichs (RSA) im Jahr 2002 wurden von den
Kostenträgern Disease-Management-Programme (DMP) für ausgesuchte chronische Erkrankungen
vorgestellt, die eine standardisierte, evidenzbasierte und leitlinienorientierte
Betreuung des Patienten zum Ziel haben. Darüber hinaus werden die teilnehmenden
Leistungserbringer auf ein Qualitätsmanagement bzgl. Prozess- und Ergebnisqualität
verpflichtet [22 ]. In den aktuell vorliegenden Fassungen beinhalten die DMPs noch keine Patientenklassifikationssysteme,
wie sie beispielsweise im stationären Sektor als Grundlage einer auf Diagnosis
Related Groups (DRGs) basierten Vergütung eingeführt wurden. Im Hinblick auf
die künftige Weiterentwicklung des RSA in Richtung morbiditätsorientierter Ausgleichszahlungen
(voraussichtlich ab dem Jahr 2007) sind Patientenklassifikationen und Risikostratifizierungen
aber auch im ambulanten Bereich erforderlich.
In der TEMPO-Studie® (Type 1/2 Diabetes: Evaluation of Monetary aspects and Prevalence of complications
in an Outpatient setting) wurde jeder Diabetiker anhand der ICD-10-kodierten Diagnosen
sowie einer manuellen Ergänzung der Stadien Diabetes-assoziierter Folgeerkrankungen
[5 ] in ein Klassifikationssystem (Risikoprofile) eingeteilt. Die vorliegende Arbeit
stellt die risikoprofilspezifischen Behandlungsergebnisse ambulanter Diabetesbehandlung
sowie die dabei entstehenden Kosten dar.
Patienten und Methodik
Patienten und Methodik
Studiendesign und Datenerhebung
Die TEMPO-Studie® war angelegt als eine nationale, prospektive, multizentrische, nicht randomisierte,
nicht-intervenierende Beobachtungsstudie ( = Survey), welche die Dokumentation
(ausschließlich EDV-basiert in einer exklusiv für die Studie entwickelten
Dokumentations-Plattform(Chro-Dok® )) sämtlicher (Zensus) in den sieben teilnehmenden diabetologischen Schwerpunktpraxen behandelten
Diabetiker im Zeitraum von Oktober 2000 bis September 2001 umfasste. Vor Beginn
der Studie wurden Studiendesign, Vorgehensweisen und Verantwortlichkeiten in der
Datenerhebung und Datenauswertung sowie Maßnahmen zur Qualitätssicherung im Studienprotokoll
schriftlich fixiert.
Die Dokumentation erfolgte durch manuelle Eingabe in die Dokumentationssoftware
durch den Studienbeauftragten des jeweiligen Zentrums. Die klinischen Dokumentationsparameter
leiteten sich vom Standard des Behandlungsdatenträgers (BDT-Diabetes) ab und wurden
der vorhandenen qualitätssichernden Dokumentation in den Zentren entnommen. Diese
Daten wurden durch die Kostenparameter ärztliche Leistungen, Arzneimittel, Heil-
und Hilfsmittel, stationäre Einweisungen sowie Arbeitsunfähigkeits-Tage ergänzt.
Die lokale Durchführung der Beobachtungsstudie in den Studienzentren wurde durch
qualitätssichernde Maßnahmen wie externe Monitoringbesuche durch Mitarbeiter der
Firma MNC - Medical Netcare GmbH, MNC-Report-System (EDV-basiertes Monitoring-System
zur Identifizierung fehlender und/oder nicht plausibler Parameter), Plausibilitäts-Checks
in der Dokumentationssoftware unterstützt. Detaillierte Angaben zum Studiendesign,
Projekt- und Datenmanagement sowie den Dokumentationsparametern wurden jüngst
erst an anderer Stelle publiziert [3 ]
[19 ]. Sie folgten den Vorgaben des Hannoveraner Konsens [26 ].
Wahl der Perspektive
Aufgrund des stetigen Wandels im Gesundheitssystem mit einer zunehmenden Öffnung
der Grenzen zwischen Primär-, Ersatz- und Privatkassen erfolgten sämtliche Kostenbewertungen
aus der allgemeinen Perspektive der Krankenversicherung und wurden aufgrund des
12-monatigen Beobachtungszeitraumes nicht diskontiert. Die Darstellung der Studienergebnisse
zu erbrachten Leistungen, Kosten und Effizienz sowie die Risikoprofilanalysen
berücksichtigten ausschließlich die Perspektive auf die ambulante Schwerpunkteinrichtung.
Patientenklassifikation
Die Definition diabetesspezifischer Risikoprofile wurde - wie für Patientenklassifikationssysteme
üblich - anhand der dokumentierten Hauptdiagnosen, Begleitdiagnosen, der mikrovaskulären
Komplikationen sowie der makrovaskulären Komplikationen und Ereignisse vorgenommen.
Dabei orientierte sich die Diagnostik an den Leitlinien der Deutschen Diabetes
Gesellschaft [25 ] und streng an der in den Zentren dokumentierten ICD-Kodierung in der Version
10.
Makrovaskuläre Komplikationen wie KHK (Diagnostik mittels EKG, Ergometrie oder
kardiologischem Vorbefund), pAVK (Diagnostik mittels Untersuchung der Fußpulse,
Doppler-Untersuchung, angiologischem Spezialbefund) und die makrovaskulären Endpunkte
wie Apoplexie und Myokardinfarkt wurden sowohl anamnestisch erhoben als auch die
Inzidenz von Neumanifestationen seit Beginn der Studie dokumentiert.
Mikrovaskuläre Komplikationen wurden gemäß den Standards der Deutschen Diabetes
Gesellschaft (DDG) in verschiedene Progressionsstadien und Schweregrade eingeteilt
(Tab. [1 ]).
Tab. 1 Stadieneinteilung bei den mikrovaskulären Komplikationen.
<TD VALIGN="TOP">
Komplikation
</TD><TD VALIGN="TOP">
Frühstadium
</TD><TD VALIGN="TOP">
Spätstadium
</TD>
<TD VALIGN="TOP">
Diabetische Nephropathie
</TD><TD VALIGN="TOP">
MAU 20 - 200 mg/l
</TD><TD VALIGN="TOP">
MAU > 200 mg/l
Dialysepflicht
</TD>
<TD VALIGN="TOP">
Diabetische Polyneuropathie
Diabetisches Fußsyndrom
</TD><TD VALIGN="TOP">
Sensibel; autonom; Erektile Dysfunktion
Wagner-Stadium 0 und 1
</TD><TD VALIGN="TOP">
Wagner-Stadium > 2
</TD>
<TD VALIGN="TOP">
Diabetische Retinopathie
</TD><TD VALIGN="TOP">
Background-Retinopathie
Nicht-proliferative Retinopathie
</TD><TD VALIGN="TOP">
Makulopathie
Proliferative Retinopathie
Erblindung
</TD>
Die Diagnose einer diabetischen Polyneuropathie (PNP) erfolgte nach Untersuchung
der Reflexe, der Spitz- und Stumpfdiskriminierung, der Warm- und Kaltdiskriminierung
sowie des Vibrationsempfindens und mittels Monofilament. Eine differenzierte Einteilung
nach Stadien der PNP erfolgte nicht.
Im Rahmen des Patientenklassifikationssystems konnte jeder Patient maximal einem
Risikoprofil eindeutig zugeordnet werden. Diejenigen Patienten, bei denen die
Zusammensetzung und Ausprägung vorliegender und ICD-10 kodierter Diagnosen keine
eindeutige Zuordnung zu einem definierten Risikoprofil zuließ, wurden als „nicht-
klassifizierbar” eingestuft. In Anlehnung an die Klassifizierungen der australischen
Diagnosis Related Groups (AR-) DRGs (s. CC, SCC und CCC) wurde zunächst in Fallgruppen
untergliedert (Tab. [2 ]).
Tab. 2 Grundlage des Patientenklassifikationssystems.
<TD VALIGN="TOP">
Präventionsstufe
</TD><TD VALIGN="TOP">
Beschreibung
</TD>
<TD VALIGN="TOP">
Primärprävention
</TD><TD VALIGN="TOP">
Diabetes mellitus ohne weitere Begleit- oder Folgeerkrankungen
</TD>
<TD VALIGN="TOP">
Sekundärprävention
</TD><TD VALIGN="TOP">
Diabetes mellitus mit Begleiterkrankungen und/oder mikrovaskulären Komplikationen im Frühstadium
</TD>
<TD VALIGN="TOP">
Tertiärprävention
</TD><TD VALIGN="TOP">
Diabetes mellitus nach makrovaskulärem Ereignis und/oder mikrovaskulären Komplikationen
im Spätstadium
</TD>
Zur Differenzierung der einzelnen Präventionsstufen wurden auf Grundlage der ICD-10-Kodierung
[5 ] insgesamt 22 diabetesspezifische Risikoprofile für den Typ-2-Diabetes definiert
(Tab. [3 ]).
Tab. 3 Definition diabetesspezifischer Risikoprofile (RP) gemäß ICD-10-Kodierung [3, 19 ].
<TD VALIGN="TOP">
Primär- prävention
</TD><TD VALIGN="TOP">
Sekundär- prävention
</TD><TD VALIGN="TOP">
Tertiär- prävention
</TD>
<TD VALIGN="TOP">
RP 1: Alter < 45 Jahre
</TD><TD VALIGN="TOP">
RP 8: Isolierte Hypertonie,
keine Mikroangiopathie
</TD><TD VALIGN="TOP">
RP 16: Zustand nach Herzinfarkt
</TD>
<TD VALIGN="TOP">
RP 2: Alter 45 - 65; BMI < 25
</TD><TD VALIGN="TOP">
RP 9: Isolierte Dyslipidämie, keine Mikroangiopathie
</TD><TD VALIGN="TOP">
RP 17: Zustand nach Apoplex
</TD>
<TD VALIGN="TOP">
RP 3: Alter 45 - 65; BMI ≥ 25
</TD><TD VALIGN="TOP">
RP 10: Hypertonie und Dyslipidämie, keine Mikroangiopathie
</TD><TD VALIGN="TOP">
RP 17-AH: Zustand
nach Herzinfarkt und Apoplex
</TD>
<TD VALIGN="TOP">
RP 4: Alter 65 - 75; BMI < 25
</TD><TD VALIGN="TOP">
RP 11 a-c: KHK/pAVK/ ACI-Stenose, keine Mikroangiopathie
</TD><TD VALIGN="TOP"></TD>
<TD VALIGN="TOP">
RP 5: Alter 65 - 75; BMI ≥ 25
</TD><TD VALIGN="TOP">
RP 15: mindestens eine mikrovaskuläre Komplikation, i. E.:
</TD><TD VALIGN="TOP">
RP 18: Diabetisches Fußsyndrom ab Wagner 2
</TD>
<TD VALIGN="TOP">
RP 6: Alter > 75; BMI < 25
</TD><TD VALIGN="TOP">
RP 15-N: Keine weiteren Begleiterkrankungen
</TD><TD VALIGN="TOP"></TD>
<TD VALIGN="TOP">
RP 7: Alter > 75; BMI ≥ 25
</TD><TD VALIGN="TOP">
RP 15-H: zusätzlich Hypertonie
</TD><TD VALIGN="TOP">
RP 19: Diabetische Nephropathie
ab Makroalbuminurie
</TD>
<TD VALIGN="TOP"></TD><TD VALIGN="TOP">
RP 15-D zusätzlich Dyslipidämie
</TD><TD VALIGN="TOP"></TD>
<TD VALIGN="TOP"></TD><TD VALIGN="TOP">
RP 15-HD: zusätzlich Hypertonie und Dyslipidämie
</TD><TD VALIGN="TOP">
RP 20: Diabetische Retinopathie im Spätstadium
</TD>
<TD VALIGN="TOP"></TD><TD VALIGN="TOP">
RP 15-HDK: zusätzlich Hypertonie, Dyslipidämie und KHK
</TD><TD VALIGN="TOP"></TD>
Statistische Methoden
Die hier vorgestellten Ergebnisse der TEMPO-Studie® beruhen auf der Basis real ermittelter Daten aus der ambulanten Schwerpunktversorgung.
Zur Datenanalyse kamen hier ausschließlich Methoden und Verfahren der deskriptiven
Statistik zum Einsatz. Für quantitative Zielgrößen wurden die jeweiligen arithmetischen
Mittelwerte ermittelt und mit Angaben der Standardabweichung und 95 %-Konfidenzintervalle
sowie Signifikanzniveaus ergänzt. Alle statistischen Auswertungen erfolgten unter
Einsatz des Statistik-Software SPSS 10.0 für Windows.
Ergebnisse
Ergebnisse
Patientencharakteristika
Insgesamt konnten in der 12-monatigen Beobachtungsdauer die Daten von 5245 Typ-2-Diabetikern
erfasst und ausgewertet werden. Männer (49 %) und Frauen (51 %) waren etwa gleich
häufig vertreten. Das mittlere Lebensalter aller Typ-2-Diabetiker lag bei 63,8
Jahren (± 11,4 Jahre). Die durchschnittliche Diabetesdauer wurde mit 9,9 Jahren
(± 8,0 Jahre) ermittelt. 80,8 % aller Typ-2-Diabetiker wiesen eine Hypertonie
auf, 40,4 % eine Fettstoffwechselstörung, 26,6 % eine KHK, 10,8 % eine pAVK
und 8,4 % eine Herzinsuffizienz. Eine diabetische Nephropathie war bei 18,2 %
aller Patienten diagnostiziert, eine diabetische Retinopathie bei 15,3 %, eine
Polyneuropathie bei 29,3 % und ein diabetisches Fußsyndrom bei 23,6 % aller
Patienten. 344 Patienten (6,6 %) hatten bereits einen Myokardinfarkt überstanden
und 221 Patienten (4,2 %) bereits einen apoplektischen Insult. Nur 35,2 %
aller Typ-2-Diabetiker (1842 Patienten) wiesen noch keinerlei bekannte mikro-
oder makrovaskuläre Komplikationen auf.
Die mittlere Beobachtungsdauer aller erfassten Typ-2-Diabetiker lag bei 191 Tagen
(± 134,9 Tage) und wurde definiert als zeitlicher Abstand des Datums des letzten
vorliegenden klinischen Befundes zum Datum des ersten klinischen Befundes.
Direkte Kosten des Typ-2-Diabetes pro Jahr
Berücksichtigt man die durchschnittliche Beobachtungsdauer von 191 Tagen und extrapoliert
die erfassten direkten Kosten standardisiert auf ein Jahr (365 Tage), so wurden
für die Versorgung aller 5245 Typ-2-Diabetiker in dem 12-monatigen Beobachtungszeitraum
insgesamt EUR 12 336 802,- aufgewendet. Bei der Betrachtung der Kosten pro
behandeltem Patienten ergab sich ein durchschnittlicher Kostenblock von insgesamt
EUR 2352,- pro Jahr. 21 % (EUR 494,-) der gesamten direkten Kosten entfielen dabei
auf die ambulante ärztliche Betreuung und 6 % (EUR 141,-) wurden für veranlasste
stationäre Behandlung aufgewendet. Ein Anteil von 73 % an den direkten Kosten
wurde für den Einsatz von Arzneimitteln und Heil-/Hilfsmitteln (inkl. Blutzucker-Teststreifen)
aufgewendet. Dabei entfielen im Einzelnen auf die Arzneimittel EUR 1106,- (47
%) und auf die Heil-/Hilfsmittel EUR 612,- (26 %) der Kosten.
Therapiestrategien
719 (14,7 %) aller 5245 Typ-2-Diabetiker wurden rein diätetisch behandelt, 781
(16,0 %) erhielten eine rein orale Therapie mit nur einem Antidiabetikum (OAD-Monotherapie)
und bei weiteren 706 (14,4 %) wurden orale Antidiabetika kombiniert. Der überwiegende
Anteil der Patienten (55 %) wurde mit Insulin behandelt. Dabei wurden insgesamt
2071 Patienten (42,3 %) ausschließlich mit Insulin und weitere 620 (12,7 %) mit
einer Kombination von Insulin und OAD therapiert. 348 Patienten ließen sich
nicht eindeutig einer Therapiestrategie zuordnen.
Patientenklassifikation auf der Basis von Risikoprofilanalysen
74,3 % aller Typ-2-Diabetiker ließen sich mit Hilfe der Patientenklassifikation
auf der Basis ICD-10 kodierter Risikoprofilanalysen in entsprechende Fallgruppen
der Primär-, Sekundär- und Tertiärprävention einteilen. Die verbleibenden 25,7
% der Patienten (1290) konnten nicht gemäß dieses Klassifikationssystems einem
einzelnen Risikoprofil zugeordnet werden und fallen damit in den Bereich „nicht-klassifizierbar”.
Die Prävalenzanalyse (Tab. [4 ]) zeigt, dass insgesamt 294 (5,6 %) der Typ-2-Diabetiker in den Risikoprofilen
1 bis 7 noch keinerlei Begleit- oder Folgeerkrankungen (mikro- oder makrovaskuläre
Komplikationen) aufwiesen. Der Anteil an Patienten mit mindestens einer mikrovaskulären
Komplikation im Frühstadium (RP 15 gesamt) lag hingegen bereits bei 28,4 %.
Dieser Bereich der Sekundärprävention umfasst alle Patienten mit nachgewiesener
Mikroalbuminurie (MAU zwischen 20 und 200 mg/l), nicht-proliferativer Retinopathie
oder diabetischem Fuß-Syndrom (Wagner-Stadien 0 und 1) respektive diabetischer
Polyneuropathie. 11,7 % aller Typ-2-Diabetiker zeigten mikrovaskuläre Komplikationen
in einem fortgeschrittenen Stadium oder hatten einen Myokardinfarkt oder apoplektischen
Insult in der Anamnese.
Der mittlere Eingangswert aller Typ-2-Diabetiker (erster gemessener Wert) für
den HbA1c lag bei 7,66 % (± 1,77) [95 %-CI: 7,61; 7,71] und konnte während der Beobachtungszeit
im Mittel um 0,5 (± 1,27) Prozentpunkte auf 7,16 % (± 1,43) [95 %-CI: 7,12;
7,20] gesenkt werden (Tab. [4 ]).
Die pro Risikoprofil gemessenen Werte des Eingangs-HbA1c (Tab. [3 ]) unterschieden sich in einer Bandbreite von minimal 7,13 % (RP 11) bis maximal
8,40 % (RP 17-AH) um maximal 1,27 Prozentpunkte.
Betrachtet man im nächsten Schritt auch die mittlere HbA1c -Veränderung in den einzelnen Risikoprofilen, so zeigte sich zunächst in allen
dargestellten Risikoprofilen eine Verbesserung der Stoffwechsellage. Ausgehend
von den dargestellten mittleren Eingangs-HbA1c -Werten wurde der HbA1c im Mittel zwischen 0,23 (RP 18) und 0,63 (RP 17-AH) Prozentpunkten gesenkt. Bei
insgesamt 15 von 16 hier dargestellten Risikoprofilen führte das zu einer Stabilisierung
des Glukosestoffwechsels auf Werte unterhalb von 7,5 %. Lediglich im RP 17-AH
konnte der HbA1c-Wert von 7,5 % nicht erreicht werden.
Auch die Gesamtkosten pro Tag (Tagesbehandlungskosten) unterschieden sich zwischen
den Risikoprofilen in erheblichem Ausmaß (Abb. [1 ]). Der im Risikoprofil 8 (Begleiterkrankung Hypertonie) erreichten Reduktion
des HbA1c um 0,56 Prozentpunkte (± 1,31) standen tägliche Kosten von insgesamt 4,76 EUR
(± 7,40) für den Einsatz ambulanter ärztlicher Leistungen, Arzneimittel, Heil-
und Hilfsmittel sowie stationärer Aufenthalte gegenüber. Kommt zu der Hypertonie
des RP 8 auch noch mindestens eine mikrovaskuläre Komplikation hinzu (RP 15-H),
so konnte eine HbA1c -Reduktion von 0,6 Prozentpunkten (± 1,14) bei einem täglichen Ressourcenverbrauch
von insgesamt 6,61 EUR (± 8,64) erreicht werden. Bei Patienten mit Typ-2-Diabetes,
Hypertonie, Dyslipidämie und ohne mikrovaskuläre Komplikationen (RP 10) wurde
im Mittel eine HbA1c - Senkung von 0,5 Prozentpunkten (± 1,31) mit einem täglichen Ressourcenverbrauch
von 5,77 EUR (± 8,95) erzielt, wohingegen bei Patienten mit Typ-2-Diabetes, Hypertonie,
Dyslipidämie und mikrovaskulären Komplikationen im Frühstadium (RP 15-HD)
ein Ressourcenverbrauch von täglich 7,51 EUR (± 12,09) bei einer HbA1c -Reduktion von 0,58 Prozentpunkten (± 1,37) beobachtet wurde.
Abb. 1 Direkte Tagesbehandlungskosten diabetesspezifischer Risikoprofile.
Während für die Aufwendungen der von den Studien-Zentren erbrachten ambulanten
ärztlichen Leistungen in allen Risikoprofilen ein ähnliches Niveau beobachtet
werden konnte (im Mittel EUR 1,35/Tag), unterschieden sich die täglichen Ausgaben
für Arzneimittel zwischen den Profilen um den Faktor 4 (min. EUR 1,03 im RP 11;
max. EUR 4,04 im RP 15-HDK) und die Ausgaben für Heil- und Hilfsmittel um den
Faktor 2 (min. EUR 1,00 im RP 18; max. EUR 2,07 im RP 16). Abb. [2 ] zeigt eine Übersicht über die Tagesbehandlungskosten bei den Arzneimitteln sowie
den Heil- und Hilfsmitteln.
Abb. 2 Tagestherapiekosten für Arznei-, Heil- und Hilfsmittel diabetesspezifischer
Risikoprofile.
Therapieformen in den einzelnen Risikoprofilen
Die Tab. [5 ] zeigt den Zusammenhang der einzelnen Risikoprofile und der jeweils eingesetzten
Therapiestrategie mit der mittleren Diabetesdauer. Nahezu ein Viertel aller Patienten
in den Risikoprofilen 1 - 7 der Primärprävention konnte noch rein diätetisch
geführt werden. Mit zunehmender Anzahl an Co-Morbiditäten nahm der Anteil rein
diätetisch führbarer Patienten allerdings deutlich ab und erreichte in den Risikoprofilen
15-D, 15-HD und 15-HDK einen Anteil unterhalb von 10 %. Die mittlere Diabetesdauer
der rein diätetisch geführten Patienten der Primärprävention lag bei 2,7 Jahren.
Im Bereich der Sekundärprävention variierte die Diabetesdauer der diätetisch eingestellten
Patienten zwischen minimal 3,1 Jahren (RP 15-N) und maximal 5,9 Jahren (RP 15-D).
Im Bereich der Tertiärprävention ließen sich lediglich noch insgesamt 49 Patienten
diätetisch behandeln. Bei den Patienten mit bekannten Begleiterkrankungen, aber
ohne mikro- oder makrovaskuläre Komplikation (RP 8 bis RP 10), lag der Anteil
rein oral behandelter Patienten (Monotherapie oder Kombination) zwischen 36,2
% (RP 8) und 41,2 % (RP 9). Die Diabetesdauer in diesen 3 Risikoprofilen variierte
zwischen 4,7 und 8,5 Jahren. Der Anteil der Patienten mit Insulin-Monotherapie
oder Insulin-OAD-Kombination betrug in den Risikoprofilen mit mikrovaskulären
Komplikationen im Frühstadium und bei allen Patienten in der Tertiärprävention
durchweg über 50 % (min. 50,9 % im RP 15-D; max. 81,8 % im RP 20). Die Diabetes-Manifestation
dieser Patienten lag bereits zwischen 7,8 und 30 Jahren zurück.
Die Therapiestrategien korrelierten deutlich mit dem Schweregrad der Co-Morbiditäten
sowie der Diabetesdauer des Patienten (r = 0,486; p < 0,01, zweiseitig).
Diskussion
Diskussion
Die auf David Sackett zurückgehende „evidence based medicine” [4 ], welche die Grundlage aller Disease-Management-Programme (DMPs) bilden soll,
definiert insgesamt drei zentrale Aspekte als Basis der therapeutischen Entscheidungsfindung:
Die „Validität” einer Information zur Bewertung von pharmazeutischen Studien
orientiert sich an einem 5-stufigen Grad der Evidenz. Die „Wichtigkeit” einer
Information, definiert die Übertragbarkeit der Ergebnisse auf die Praxis, die
Art des Untersuchungsparameters und die Größe des Effektes. Letztlich legt
der „Fallbezug” den Nutzen eines Studienergebnisses für den einzelnen Patienten
sowie den Geltungsbereich für das jeweilige individuelle Patienten-Risikoprofil
fest [24 ].
Während die Frage nach der Validiät von Studienergebnissen zur Zeit im Vordergrund
einer kontroversen Diskussion über medizinische Leitlinien in DMPs steht, scheinen
der Praxisbezug und die Übertragbarkeit der Erkenntnisse („Wichtigkeit”) sowie
auch der individuelle „Fallbezug” und die Methoden einer individuellen Nutzenabschätzung
noch keinen Eingang in die Diskussion über DMPs gefunden zu haben [24 ]. Dabei erscheint doch die Bewertung der Validität einer Information ohne Kenntnisse
zur Übertragbarkeit in die tägliche Praxis und ohne eine fallbezogene Stratifizierung
anhand eines Klassifikationssystems nur unzureichend sinnvoll und möglich [9 ]
[11 ]
[12 ]
[15 ]
[18 ]
[30 ]
[31 ]
[32 ]
[33 ].
Zukünftig zum Einsatz kommenden Patientenklassifikationssysteme müssten allerdings
in der Lage sein, das gesamte Spektrum an Begleit- und Co-Morbiditäten im ambulanten
Sektor in eine verständliche und überschaubare Anzahl von Subgruppen einzuteilen,
welche dann zusätzlich bzgl. ihrer Kostenintensität kategorisiert werden müssten.
Für eine DRG-basierte Vergütung werden jedoch Kenntnisse über die vier Hauptgrößen
(a) Basisfallgruppen (z. B. Typ-2-Diabetes), (b) die „Base-Rate” (die spezifischen
Kosten der Basisfallgruppe), (c) das relative Kostengewicht einer Patientensubgruppe
in Bezug auf die Baserate, sowie letztlich (d) des „case-mix-Indexes” (als konkretes
Maß der verschiedenen Subgruppen und Kostengewichte) einer Versorgungseinrichtung
[27 ] benötigt. Nur die Summe dieser Kennzahlen ermöglicht die Berechnung eines definierten
(kombinierten) Budgets für eine Einrichtung. Für den stationären Sektor gibt es
hierzu schon die entsprechenden Ausarbeitungen, für den ambulanten Sektor liegt
noch sehr wenig Datenmaterial vor [6-8 ]
[19-21 ]
[28 ].
Durch die Zusammenführung der ICD-10-kodierten Begleiterkrankungen und der mikro-
und makrovaskulären Komplikationen, sämtlicher erbrachter ärztlicher Leistungen,
der Verordnungen sowie der erzielten Ergebnisqualität bei insgesamt 5245 Typ-2-Diabetikern
lassen sich auf der Basis der TEMPO-Studie® Analysen zu abgegrenzten Risikoprofilen durchführen, welche die Datenqualität
einer DRG-Evaluation aufweisen [6 ]
[19 ].
Die TEMPO-Studie® ermöglicht damit erstmals eine detaillierte und umfassende Beschreibung eines
Patientenklassifikationssystems für den ambulanten Bereich. Ausgelegt als Beobachtungsstudie
unter Praxisbedingungen, sind differenzierte Aussagen sowohl zu den Diagnosen
und den Therapiestrategien als auch über die damit verbundenen Kosten der
Behandlung möglich. Die TEMPO-Studie® unterliegt zwar den allgemeinen bekannten Einschränkungen von Beobachtungsstudien
(keine Randomisierung, keine standardisierten Visitenabstände, keine Daten zur
Lebensqualität), weist dagegen aber den Vorteil der vollständigen Patientenerfassung
als Zensus auf. Das dokumentierte Patientenkollektiv der TEMPO-Studie® ist annähernd vergleichbar hinsichtlich Altersspektrum und Diabetesdauer mit
publizierten Daten aus anderen Studien [10 ]
[17 ]
[23 ]. Ebenfalls hinsichtlich diagnostizierter Begleiterkrankungen und dem Status
an mikro- und makrovaskulären Komplikationen war das Patientenkollektiv in der
TEMPO-Studie® sehr ähnlich zu charakterisieren wie eine soeben erschienene Erhebung in
einem hausärztlichen/internistischen Qualitätszirkel [23 ]. Rothenbacher et al. zeigten bei den die Praxis aufsuchenden Typ-2-Diabetikern
fast identische Prävalenzen hinsichtlich pAVK (12 %), KHK (27 %), Herzinfarkt
(6 %), Mikroalbuminurie (22 %) und Retinopathie (12 %).
Tab. 4 Ergebnisqualität (HbA1c ) und Kosten bei Typ-2-Diabetikern in der Diabetologischen Schwerpunktpraxis in
Abhängigkeit vom Risikoprofil.
<TD VALIGN="TOP"></TD><TD VALIGN="TOP">
n
</TD><TD VALIGN="TOP">
Mittlerer Eingangs-HbA1c
</TD><TD VALIGN="TOP">
Mittlere HbA1c - Veränderung
</TD><TD VALIGN="TOP">
95 % CI für HbA1c -Veränderung
</TD><TD VALIGN="TOP">
Gesamt-Kosten in EUR/Tag
</TD><TD VALIGN="TOP" COLSPAN="4">
Behandlungskosten pro Tag für ärztl. Leistungen (EBM), AM, HM und KH
</TD>
<TD VALIGN="TOP">
</TD><TD VALIGN="TOP">
</TD><TD VALIGN="TOP">
</TD><TD VALIGN="TOP">
</TD><TD VALIGN="TOP">
</TD><TD VALIGN="TOP">
</TD><TD VALIGN="TOP">
EBM
</TD><TD VALIGN="TOP">
AM
</TD><TD VALIGN="TOP">
HM
</TD><TD VALIGN="TOP">
KH
</TD>
<TD VALIGN="TOP">
Typ-2-Diabetes (gesamt)
</TD><TD VALIGN="TOP">
5 245
</TD><TD VALIGN="TOP">
7,66
</TD><TD VALIGN="TOP">
-0,50** (± 1,27)
</TD><TD VALIGN="TOP">
[-0,53; -0,46]
</TD><TD VALIGN="TOP">
6,44 (± 7,60)
</TD><TD VALIGN="TOP">
1,35
</TD><TD VALIGN="TOP">
3,03
</TD><TD VALIGN="TOP">
1,68
</TD><TD VALIGN="TOP">
0,39
</TD>
<TD VALIGN="TOP">
Primärprävention
</TD><TD VALIGN="TOP"></TD><TD VALIGN="TOP"></TD><TD VALIGN="TOP"></TD><TD VALIGN="TOP"></TD><TD
VALIGN="TOP"></TD><TD VALIGN="TOP"></TD><TD VALIGN="TOP"></TD><TD VALIGN="TOP"></TD><TD
VALIGN="TOP"></TD>
<TD VALIGN="TOP">
RP 1 - 7 (gesamt)
</TD><TD VALIGN="TOP">
294
</TD><TD VALIGN="TOP">
7,48
</TD><TD VALIGN="TOP">
-0,57** (± 1,34)
</TD><TD VALIGN="TOP">
[-0,73; -0,42]
</TD><TD VALIGN="TOP">
4,79 (± 5,69)
</TD><TD VALIGN="TOP">
1,44
</TD><TD VALIGN="TOP">
1,68
</TD><TD VALIGN="TOP">
1,60
</TD><TD VALIGN="TOP">
0,07
</TD>
<TD VALIGN="TOP">
Sekundärprävention
</TD><TD VALIGN="TOP"></TD><TD VALIGN="TOP"></TD><TD VALIGN="TOP"></TD><TD VALIGN="TOP"></TD><TD
VALIGN="TOP"></TD><TD VALIGN="TOP"></TD><TD VALIGN="TOP"></TD><TD VALIGN="TOP"></TD><TD
VALIGN="TOP"></TD>
<TD VALIGN="TOP">
RP 8 (nur Hypertonie)
</TD><TD VALIGN="TOP">
880
</TD><TD VALIGN="TOP">
7,55
</TD><TD VALIGN="TOP">
-0,59** (± 1,31)
</TD><TD VALIGN="TOP">
[-0,67; -0,50]
</TD><TD VALIGN="TOP">
4,76 (± 5,78)
</TD><TD VALIGN="TOP">
1,16
</TD><TD VALIGN="TOP">
2,04
</TD><TD VALIGN="TOP">
1,41
</TD><TD VALIGN="TOP">
0,15
</TD>
<TD VALIGN="TOP">
RP 9 (nur Dyslipidämie)
</TD><TD VALIGN="TOP">
136
</TD><TD VALIGN="TOP">
7,72
</TD><TD VALIGN="TOP">
-0,59** (± 1,52)
</TD><TD VALIGN="TOP">
[-0,81; -0,38]
</TD><TD VALIGN="TOP">
5,29 (± 5,07)
</TD><TD VALIGN="TOP">
1,51
</TD><TD VALIGN="TOP">
2,17
</TD><TD VALIGN="TOP">
1,41
</TD><TD VALIGN="TOP">
0,19
</TD>
<TD VALIGN="TOP">
RP 10 (nur Hypertonie und Dyslipidämie)
</TD><TD VALIGN="TOP">
426
</TD><TD VALIGN="TOP">
7,52
</TD><TD VALIGN="TOP">
-0,50** (± 1,31)
</TD><TD VALIGN="TOP">
[-0,62; -0,38]
</TD><TD VALIGN="TOP">
5,77 (± 5,29)
</TD><TD VALIGN="TOP">
1,21
</TD><TD VALIGN="TOP">
3,14
</TD><TD VALIGN="TOP">
1,28
</TD><TD VALIGN="TOP">
0,14
</TD>
<TD VALIGN="TOP">
RP 11 (nur Makroangiopathie)
</TD><TD VALIGN="TOP">
55
</TD><TD VALIGN="TOP">
7,13
</TD><TD VALIGN="TOP">
-0,40** (± 1,21)
</TD><TD VALIGN="TOP">
[-0,81; 0,01]
</TD><TD VALIGN="TOP">
2,99 (± 4,11)
</TD><TD VALIGN="TOP">
0,82
</TD><TD VALIGN="TOP">
1,03
</TD><TD VALIGN="TOP">
1,14
</TD><TD VALIGN="TOP">
0
</TD>
<TD VALIGN="TOP">
RP 15-N (nur mind. 1 mikrovask. Komplikation)
</TD><TD VALIGN="TOP">
130
</TD><TD VALIGN="TOP">
7,85
</TD><TD VALIGN="TOP">
-0,56** (± 1,29)
</TD><TD VALIGN="TOP">
[-0,78; -0,33}
</TD><TD VALIGN="TOP">
5,95 (± 5,83)
</TD><TD VALIGN="TOP">
1,61
</TD><TD VALIGN="TOP">
2,27
</TD><TD VALIGN="TOP">
2,07
</TD><TD VALIGN="TOP">
0
</TD>
<TD VALIGN="TOP">
RP 15-H (mind. 1 mikrovask. Komplikation und Hypertonie)
</TD><TD VALIGN="TOP">
659
</TD><TD VALIGN="TOP">
7,92
</TD><TD VALIGN="TOP">
-0,60** (± 1,36)
</TD><TD VALIGN="TOP">
[-0,70; -0,51]
</TD><TD VALIGN="TOP">
6,61 (± 6,51)
</TD><TD VALIGN="TOP">
1,47
</TD><TD VALIGN="TOP">
3,12
</TD><TD VALIGN="TOP">
1,88
</TD><TD VALIGN="TOP">
0,14
</TD>
<TD VALIGN="TOP">
RP 15-D (mind. 1 mikrovask. Komplikation und Dyslipidämie)
</TD><TD VALIGN="TOP">
112
</TD><TD VALIGN="TOP">
7,64
</TD><TD VALIGN="TOP">
-0,39** (± 1,10)
</TD><TD VALIGN="TOP">
[-0,63; -0,16]
</TD><TD VALIGN="TOP">
6,15 (± 5,85)
</TD><TD VALIGN="TOP">
1,49
</TD><TD VALIGN="TOP">
2,92
</TD><TD VALIGN="TOP">
1,75
</TD><TD VALIGN="TOP">
0
</TD>
<TD VALIGN="TOP">
RP 15-HD (mind. 1 mikrovask. Komplikation, Hypertonie u. Dyslipid.)
</TD><TD VALIGN="TOP">
423
</TD><TD VALIGN="TOP">
7,75
</TD><TD VALIGN="TOP">
-0,58** (± 1,37)
</TD><TD VALIGN="TOP">
[-0,70; -0,46]
</TD><TD VALIGN="TOP">
7,51 (± 7,21)
</TD><TD VALIGN="TOP">
1,44
</TD><TD VALIGN="TOP">
3,83
</TD><TD VALIGN="TOP">
1,93
</TD><TD VALIGN="TOP">
0,31
</TD>
<TD VALIGN="TOP">
RP 15-HDK (mind. 1 mikrovask. Komplikation, Hypert., Dyslipid. u. KHK)
</TD><TD VALIGN="TOP">
164
</TD><TD VALIGN="TOP">
7,76
</TD><TD VALIGN="TOP">
-0,45** (± 1,07)
</TD><TD VALIGN="TOP">
[-0,65; -0,26]
</TD><TD VALIGN="TOP">
7,61 (± 6,87)
</TD><TD VALIGN="TOP">
1,45
</TD><TD VALIGN="TOP">
4,04
</TD><TD VALIGN="TOP">
1,87
</TD><TD VALIGN="TOP">
0,25
</TD>
<TD VALIGN="TOP">
Tertiärprävention
</TD><TD VALIGN="TOP"></TD><TD VALIGN="TOP"></TD><TD VALIGN="TOP"></TD><TD VALIGN="TOP"></TD><TD
VALIGN="TOP"></TD><TD VALIGN="TOP"></TD><TD VALIGN="TOP"></TD><TD VALIGN="TOP"></TD><TD
VALIGN="TOP"></TD>
<TD VALIGN="TOP">
RP 16 (Zustand nach Herzinfarkt)
</TD><TD VALIGN="TOP">
306
</TD><TD VALIGN="TOP">
8,06
</TD><TD VALIGN="TOP">
-0,59** (± 1,24)
</TD><TD VALIGN="TOP">
[-0,73; -0,44]
</TD><TD VALIGN="TOP">
7,46 (± 8,08)
</TD><TD VALIGN="TOP">
1,39
</TD><TD VALIGN="TOP">
3,37
</TD><TD VALIGN="TOP">
2,07
</TD><TD VALIGN="TOP">
0,61
</TD>
<TD VALIGN="TOP">
RP 17 (Zustand nach Apoplex)
</TD><TD VALIGN="TOP">
183
</TD><TD VALIGN="TOP">
7,73
</TD><TD VALIGN="TOP">
-0,34** (± 1,11)
</TD><TD VALIGN="TOP">
[-0,53; -0,16]
</TD><TD VALIGN="TOP">
7,76 (± 11,48)
</TD><TD VALIGN="TOP">
1,63
</TD><TD VALIGN="TOP">
3,28
</TD><TD VALIGN="TOP">
1,82
</TD><TD VALIGN="TOP">
1,03
</TD>
<TD VALIGN="TOP">
RP 17-AH (Zustand nach Apoplex und Herzinfarkt7)
</TD><TD VALIGN="TOP">
38
</TD><TD VALIGN="TOP">
8,40
</TD><TD VALIGN="TOP">
-0,63** (± 1,48)
</TD><TD VALIGN="TOP">
[-1,04; -0,22}
</TD><TD VALIGN="TOP">
7,99 (± 9,38)
</TD><TD VALIGN="TOP">
1,65
</TD><TD VALIGN="TOP">
3,36
</TD><TD VALIGN="TOP">
1,70
</TD><TD VALIGN="TOP">
1,27
</TD>
<TD VALIGN="TOP">
RP 18 (nur Fußsyndrom ab Wagner 2)
</TD><TD VALIGN="TOP">
9
</TD><TD VALIGN="TOP">
7,59
</TD><TD VALIGN="TOP">
-0,23** (± 0,52)
</TD><TD VALIGN="TOP">
[-1,17; 0,71]
</TD><TD VALIGN="TOP">
8,96 (± 11,91)
</TD><TD VALIGN="TOP">
1,15
</TD><TD VALIGN="TOP">
2,90
</TD><TD VALIGN="TOP">
1,00
</TD><TD VALIGN="TOP">
3,91
</TD>
<TD VALIGN="TOP">
RP 19 (nur Nephropathie Spätstadium)
</TD><TD VALIGN="TOP">
25
</TD><TD VALIGN="TOP">
8,01
</TD><TD VALIGN="TOP">
-0,59** (± 1,41)
</TD><TD VALIGN="TOP">
[-1,09; -0,09]
</TD><TD VALIGN="TOP">
6,41 (± 6,18)
</TD><TD VALIGN="TOP">
1,47
</TD><TD VALIGN="TOP">
3,59
</TD><TD VALIGN="TOP">
1,35
</TD><TD VALIGN="TOP">
0
</TD>
<TD VALIGN="TOP">
RP 20 (Nur Retinopathie im Spätstadium)
</TD><TD VALIGN="TOP">
55
</TD><TD VALIGN="TOP">
7,60
</TD><TD VALIGN="TOP">
-0,33** (± 0,90)
</TD><TD VALIGN="TOP">
[-0,66; 0,01]
</TD><TD VALIGN="TOP">
6,51 (± 5,39)
</TD><TD VALIGN="TOP">
1,06
</TD><TD VALIGN="TOP">
3,44
</TD><TD VALIGN="TOP">
2,01
</TD><TD VALIGN="TOP">
0
</TD>
<TD VALIGN="TOP" COLSPAN="10">
95 % CI: 95 % Konfidenzintervall
AM: Arzneimittel, HM: Heil-/Hilfsmittel, KH: Krankenhaus, ** p < 0,01
</TD>
Die auf der Basis von Risikoprofilanalysen berechneten Ergebnisse der TEMPO-Studie® zeigen ähnliche Ergebnisse hinsichtlich der Behandlungskosten wie die jüngst
publizierte CODE-2 Studie. So wurden in der CODE-2 Studie jährliche Gesamtkosten
für Typ-2- Diabetiker ohne mikrovaskuläre Komplikationen in Höhe von EUR 1723
berechnet [17 ], entsprechend einem Betrag von EUR 4,72 pro Tag, welchem die in der TEMPO-Studie® ermittelten Tagesbehandlungskosten der Risikoprofile 1 - 7 (EUR 4,79), RP
8 (EUR 4,76), RP 9 (EUR 5,29) und RP 10 mit EUR 5,77 gegenüber stehen. Allerdings
liegen die täglichen Kosten bei Patienten mit mikrovaskulären Komplikationen in
CODE-2 (EUR 9,19 pro Tag), makrovaskulären Komplikationen (EUR 9,42 pro Tag) und
mikro- und makrovaskulären Komplikationen (EUR 15,46 pro Tag) deutlich über den
in der TEMPO-Studie® ermittelten Beträgen bei der Sekundär-Prävention mit mikrovaskulären Komplikationen
(EUR 5,95 bei RP 15-H bis EUR 7,61 bei RP 15 -HDK).
Der kostenintensive Einsatz von Insulin bei Typ-2-Diabetikern in der diabetologischen
Schwerpunktpraxis korreliert sehr deutlich mit dem Schweregrad der Komplikationen
und der Diabetesdauer der Patienten. Aber gerade die Entscheidung über die jeweils
„geeignete” Therapie auf Basis einer umfassenden Diagnostik scheint der Schlüssel
für die Frage zu sein, mit welchen Kosten welcher Therapieerfolg erreicht werden
kann.
Kritisch zu hinterfragen bleibt allerdings, in wie weit das Design der TEMPO-Studie® die vollständige Erfassung stationärer Aufenthalte und AU-Tage eines Patienten
überhaupt ermöglicht. Definiert durch das Studienprotokoll wurden ausschließlich
die durch die Studienzentren veranlassten stationären Einweisungen und AU-Tage
erfasst. Die Leistungs- und Kostendaten konnten bei den Patienten in der Dauerbehandlung
lückenlos anhand der Praxisdokumentation erfasst werden. Eine explizite Abfrage
bei Hausarzt oder Patienten zur Erfassung der von mitbehandelnden (Haus-)Ärzten
veranlassten stationären Einweisungen konnte aber unter Beobachtungsbedingungen
nicht erfolgen. Diese „Grenze” einer Beobachtungsstudie aus der Perspektive
der Versorgungsstufe 2 gilt ebenso für die erbrachten ärztlichen Leistungen sowie
die verordneten Arzneimittel und Heil- und Hilfsmittel.
Die durch die Schwerpunktpraxis pro Tag im Mittel veranlassten Kosten für Arzneimittel
und Heil- und Hilfsmittel liegen mit Werten von EUR 3,03 für Arzneimittel sowie
EUR 1,68 für Heil- und Hilfsmittel (inkl. Blutzucker-Teststreifen) bei klassifizierbaren
Typ-2-Diabetikern deutlich über den in anderen Publikationen gezeigten Werten
[13 ]
[14 ]
[17 ]. Allerdings handelt es sich bei den hier gezeigten Ergebnissen um die Summe
aller von den Studien-Zentren verordneten Arzneimittel und Heil- und Hilfsmitteln,
während in anderen Publikationen explizit eine Differenzierung in Antidiabetika,
Antihypertensiva etc. erfolgt [13 ].
Tab. 5 Patientenklassifikation, Diabetesdauer und Therapieschema.
<TD VALIGN="TOP">
Diabetesdauer (Jahre)
</TD><TD VALIGN="TOP" COLSPAN="3">
Diätetisch
</TD><TD VALIGN="TOP" COLSPAN="3">
OAD-Mono
</TD><TD VALIGN="TOP" COLSPAN="3">
OAD-Kombi
</TD><TD VALIGN="TOP" COLSPAN="3">
OAD und Insulin
</TD><TD VALIGN="TOP" COLSPAN="3">
Nur Insulin
</TD>
<TD VALIGN="TOP">
Primär- prävention
</TD><TD VALIGN="TOP">
n
</TD><TD VALIGN="TOP">
Anteil in %
</TD><TD VALIGN="TOP">
DdauMW
</TD><TD VALIGN="TOP">
n
</TD><TD VALIGN="TOP">
Anteil in %
</TD><TD VALIGN="TOP">
DdauMW
</TD><TD VALIGN="TOP">
n
</TD><TD VALIGN="TOP">
Anteil in %
</TD><TD VALIGN="TOP">
DdauMW
</TD><TD VALIGN="TOP">
n
</TD><TD VALIGN="TOP">
Anteil in %
</TD><TD VALIGN="TOP">
DdauMW
</TD><TD VALIGN="TOP">
n
</TD><TD VALIGN="TOP">
Anteil in %
</TD><TD VALIGN="TOP">
DdauMW
</TD>
<TD VALIGN="TOP">
RP 1 - 7 (gesamt) (n = 294)
</TD><TD VALIGN="TOP">
67
</TD><TD VALIGN="TOP">
22,8
</TD><TD VALIGN="TOP">
2,7
</TD><TD VALIGN="TOP">
49
</TD><TD VALIGN="TOP">
16,7
</TD><TD VALIGN="TOP">
4,8
</TD><TD VALIGN="TOP">
39
</TD><TD VALIGN="TOP">
13,3
</TD><TD VALIGN="TOP">
6,3
</TD><TD VALIGN="TOP">
22
</TD><TD VALIGN="TOP">
7,5
</TD><TD VALIGN="TOP">
7,8
</TD><TD VALIGN="TOP">
82
</TD><TD VALIGN="TOP">
27,9
</TD><TD VALIGN="TOP">
8,8
</TD>
<TD VALIGN="TOP">
Sekundär- prävention
</TD><TD VALIGN="TOP">
n
</TD><TD VALIGN="TOP">
Anteil in %
</TD><TD VALIGN="TOP">
DdauMW
</TD><TD VALIGN="TOP">
n
</TD><TD VALIGN="TOP">
Anteil in %
</TD><TD VALIGN="TOP">
DdauMW
</TD><TD VALIGN="TOP">
n
</TD><TD VALIGN="TOP">
Anteil in %
</TD><TD VALIGN="TOP">
DdauMW
</TD><TD VALIGN="TOP">
n
</TD><TD VALIGN="TOP">
Anteil in %
</TD><TD VALIGN="TOP">
DdauMW
</TD><TD VALIGN="TOP">
n
</TD><TD VALIGN="TOP">
Anteil in %
</TD><TD VALIGN="TOP">
DdauMW
</TD>
<TD VALIGN="TOP">
RP 8 (n = 880)
</TD><TD VALIGN="TOP">
168
</TD><TD VALIGN="TOP">
19,1
</TD><TD VALIGN="TOP">
4,0
</TD><TD VALIGN="TOP">
157
</TD><TD VALIGN="TOP">
17,8
</TD><TD VALIGN="TOP">
6,1
</TD><TD VALIGN="TOP">
162
</TD><TD VALIGN="TOP">
18,4
</TD><TD VALIGN="TOP">
8,1
</TD><TD VALIGN="TOP">
80
</TD><TD VALIGN="TOP">
9,1
</TD><TD VALIGN="TOP">
9,8
</TD><TD VALIGN="TOP">
228
</TD><TD VALIGN="TOP">
25,9
</TD><TD VALIGN="TOP">
11,3
</TD>
<TD VALIGN="TOP">
RP 9 (n = 136)
</TD><TD VALIGN="TOP">
22
</TD><TD VALIGN="TOP">
16,2
</TD><TD VALIGN="TOP">
4,9
</TD><TD VALIGN="TOP">
28
</TD><TD VALIGN="TOP">
20,6
</TD><TD VALIGN="TOP">
4,7
</TD><TD VALIGN="TOP">
28
</TD><TD VALIGN="TOP">
20,6
</TD><TD VALIGN="TOP">
6,4
</TD><TD VALIGN="TOP">
15
</TD><TD VALIGN="TOP">
11,0
</TD><TD VALIGN="TOP">
9,3
</TD><TD VALIGN="TOP">
38
</TD><TD VALIGN="TOP">
27,9
</TD><TD VALIGN="TOP">
9,2
</TD>
<TD VALIGN="TOP">
RP 10 (n = 426)
</TD><TD VALIGN="TOP">
76
</TD><TD VALIGN="TOP">
17,8
</TD><TD VALIGN="TOP">
3,7
</TD><TD VALIGN="TOP">
75
</TD><TD VALIGN="TOP">
17,6
</TD><TD VALIGN="TOP">
6,3
</TD><TD VALIGN="TOP">
86
</TD><TD VALIGN="TOP">
20,2
</TD><TD VALIGN="TOP">
8,5
</TD><TD VALIGN="TOP">
55
</TD><TD VALIGN="TOP">
12,9
</TD><TD VALIGN="TOP">
9,1
</TD><TD VALIGN="TOP">
113
</TD><TD VALIGN="TOP">
26,5
</TD><TD VALIGN="TOP">
11,1
</TD>
<TD VALIGN="TOP">
RP 11(n = 55)
</TD><TD VALIGN="TOP">
11
</TD><TD VALIGN="TOP">
20,0
</TD><TD VALIGN="TOP">
3,4
</TD><TD VALIGN="TOP">
2
</TD><TD VALIGN="TOP">
3,6
</TD><TD VALIGN="TOP">
7,0
</TD><TD VALIGN="TOP">
2
</TD><TD VALIGN="TOP">
3,6
</TD><TD VALIGN="TOP">
1,9
</TD><TD VALIGN="TOP">
4
</TD><TD VALIGN="TOP">
7,3
</TD><TD VALIGN="TOP">
13,7
</TD><TD VALIGN="TOP">
16
</TD><TD VALIGN="TOP">
29,1
</TD><TD VALIGN="TOP">
13,6
</TD>
<TD VALIGN="TOP">
RP 15-N (n = 130)
</TD><TD VALIGN="TOP">
17
</TD><TD VALIGN="TOP">
13,1
</TD><TD VALIGN="TOP">
3,1
</TD><TD VALIGN="TOP">
16
</TD><TD VALIGN="TOP">
12,3
</TD><TD VALIGN="TOP">
5,7
</TD><TD VALIGN="TOP">
20
</TD><TD VALIGN="TOP">
15,4
</TD><TD VALIGN="TOP">
7,0
</TD><TD VALIGN="TOP">
11
</TD><TD VALIGN="TOP">
8,5
</TD><TD VALIGN="TOP">
7,8
</TD><TD VALIGN="TOP">
57
</TD><TD VALIGN="TOP">
43,8
</TD><TD VALIGN="TOP">
10,9
</TD>
<TD VALIGN="TOP">
RP 15-H (n = 659)
</TD><TD VALIGN="TOP">
73
</TD><TD VALIGN="TOP">
11,1
</TD><TD VALIGN="TOP">
4,3
</TD><TD VALIGN="TOP">
107
</TD><TD VALIGN="TOP">
16,2
</TD><TD VALIGN="TOP">
6,3
</TD><TD VALIGN="TOP">
95
</TD><TD VALIGN="TOP">
14,4
</TD><TD VALIGN="TOP">
9,1
</TD><TD VALIGN="TOP">
92
</TD><TD VALIGN="TOP">
14,0
</TD><TD VALIGN="TOP">
12,9
</TD><TD VALIGN="TOP">
270
</TD><TD VALIGN="TOP">
41,0
</TD><TD VALIGN="TOP">
13,7
</TD>
<TD VALIGN="TOP">
RP 15-D (n = 112)
</TD><TD VALIGN="TOP">
11
</TD><TD VALIGN="TOP">
9,8
</TD><TD VALIGN="TOP">
5,9
</TD><TD VALIGN="TOP">
18
</TD><TD VALIGN="TOP">
16,1
</TD><TD VALIGN="TOP">
5,8
</TD><TD VALIGN="TOP">
23
</TD><TD VALIGN="TOP">
20,5
</TD><TD VALIGN="TOP">
7,3
</TD><TD VALIGN="TOP">
16
</TD><TD VALIGN="TOP">
14,3
</TD><TD VALIGN="TOP">
11,4
</TD><TD VALIGN="TOP">
41
</TD><TD VALIGN="TOP">
36,6
</TD><TD VALIGN="TOP">
14,0
</TD>
<TD VALIGN="TOP">
RP 15-HD (n = 423)
</TD><TD VALIGN="TOP">
38
</TD><TD VALIGN="TOP">
9,0
</TD><TD VALIGN="TOP">
3,6
</TD><TD VALIGN="TOP">
68
</TD><TD VALIGN="TOP">
16,1
</TD><TD VALIGN="TOP">
6,6
</TD><TD VALIGN="TOP">
54
</TD><TD VALIGN="TOP">
12,8
</TD><TD VALIGN="TOP">
8,7
</TD><TD VALIGN="TOP">
69
</TD><TD VALIGN="TOP">
16,3
</TD><TD VALIGN="TOP">
12,2
</TD><TD VALIGN="TOP">
187
</TD><TD VALIGN="TOP">
44,2
</TD><TD VALIGN="TOP">
13,3
</TD>
<TD VALIGN="TOP">
RP 15-HDK (n = 164)
</TD><TD VALIGN="TOP">
16
</TD><TD VALIGN="TOP">
9,8
</TD><TD VALIGN="TOP">
3,3
</TD><TD VALIGN="TOP">
23
</TD><TD VALIGN="TOP">
14,0
</TD><TD VALIGN="TOP">
6,0
</TD><TD VALIGN="TOP">
13
</TD><TD VALIGN="TOP">
7,9
</TD><TD VALIGN="TOP">
10,4
</TD><TD VALIGN="TOP">
26
</TD><TD VALIGN="TOP">
15,9
</TD><TD VALIGN="TOP">
15,2
</TD><TD VALIGN="TOP">
81
</TD><TD VALIGN="TOP">
49,4
</TD><TD VALIGN="TOP">
16,1
</TD>
<TD VALIGN="TOP">
Tertiär- prävention
</TD><TD VALIGN="TOP">
n
</TD><TD VALIGN="TOP">
Anteil
in %
</TD><TD VALIGN="TOP">
DdauMW
</TD><TD VALIGN="TOP">
n
</TD><TD VALIGN="TOP">
Anteil
in %
</TD><TD VALIGN="TOP">
DdauMW
</TD><TD VALIGN="TOP">
n
</TD><TD VALIGN="TOP">
Anteil
in %
</TD><TD VALIGN="TOP">
DdauMW
</TD><TD VALIGN="TOP">
n
</TD><TD VALIGN="TOP">
Anteil
in %
</TD><TD VALIGN="TOP">
DdauMW
</TD><TD VALIGN="TOP">
n
</TD><TD VALIGN="TOP">
Anteil
in %
</TD><TD VALIGN="TOP">
DdauMW
</TD>
<TD VALIGN="TOP">
RP 16 (n = 306)
</TD><TD VALIGN="TOP">
19
</TD><TD VALIGN="TOP">
6,2
</TD><TD VALIGN="TOP">
6,4
</TD><TD VALIGN="TOP">
35
</TD><TD VALIGN="TOP">
11,4
</TD><TD VALIGN="TOP">
8,2
</TD><TD VALIGN="TOP">
22
</TD><TD VALIGN="TOP">
7,2
</TD><TD VALIGN="TOP">
10,4
</TD><TD VALIGN="TOP">
36
</TD><TD VALIGN="TOP">
11,8
</TD><TD VALIGN="TOP">
12,2
</TD><TD VALIGN="TOP">
180
</TD><TD VALIGN="TOP">
58,8
</TD><TD VALIGN="TOP">
14,7
</TD>
<TD VALIGN="TOP">
RP 17 (n = 183)
</TD><TD VALIGN="TOP">
19
</TD><TD VALIGN="TOP">
10,4
</TD><TD VALIGN="TOP">
5,4
</TD><TD VALIGN="TOP">
22
</TD><TD VALIGN="TOP">
12,0
</TD><TD VALIGN="TOP">
6,6
</TD><TD VALIGN="TOP">
13
</TD><TD VALIGN="TOP">
7,1
</TD><TD VALIGN="TOP">
10,0
</TD><TD VALIGN="TOP">
27
</TD><TD VALIGN="TOP">
14,8
</TD><TD VALIGN="TOP">
12,5
</TD><TD VALIGN="TOP">
97
</TD><TD VALIGN="TOP">
53,0
</TD><TD VALIGN="TOP">
13,0
</TD>
<TD VALIGN="TOP">
RP 17-AH (n = 38)
</TD><TD VALIGN="TOP">
1
</TD><TD VALIGN="TOP">
2,6
</TD><TD VALIGN="TOP">
13,0
</TD><TD VALIGN="TOP">
5
</TD><TD VALIGN="TOP">
13,2
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9,8
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4
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10,5
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16,9
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6
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15,8
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11,3
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22
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57,9
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16,3
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RP 18 (n = 9)
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0
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0,0
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0,0
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2
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1
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11,1
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11,0
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1
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11,1
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30,0
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4
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RP 19 (n = 25)
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3
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3
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6
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3
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10
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RP 20 (n = 55)
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7
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1
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4,0
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1
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7,0
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16
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29
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17,2
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<TD VALIGN="TOP" COLSPAN="16">
Ddau: Diabetesdauer, MW: Mittelwert, OAD: Orale Anti-Diabetika
</TD>
Die hier gezeigten durchschnittlichen direkten Behandlungskosten in der ambulanten
diabetologischen Schwerpunktpraxis liegen mit EUR 6,44 pro Tag (± 7,60) um den
Faktor 45 niedriger als die für das Jahr 1998 ermittelten durchschnittlichen Kosten
je vollstationärem Pflegetag in Höhe von EUR 292,23 [2 ].
Die vorliegenden Ergebnisse gewinnen derzeit zunehmend an Aktualität, da das am
17. Oktober 2003 beschlossene Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung
„diagnosebezogene Risikoklassen für Versicherte mit vergleichbarem Behandlungsbedarf
nach einem international anerkannten, zur Anwendung in der vertragsärztlichen
Versorgung geeigneten Klassifikationsverfahren” und „Relativgewichte für die
einzelnen Risikoklassen” als Grundlage für die ab 2007 einzuführenden arztgruppenspezifischen
Regelleistungsvolumina vorsieht (GKV Modernisierungsgesetz 2003 GMG § 87 [1 ]).
Fazit
Das in diesem Beitrag vorgestellte Patientenklassifikationssystem auf der Basis
einer Stratifizierung des Typ-2-Diabetes in spezifische Risikoprofile kann die
beiden derzeit noch vernachlässigten Stufen der „Evidence Based medicine” „Wichtigkeit”
und „Fallbezug” ergänzen und damit die Validität der den DMPs zugrundeliegenden
Leitlinien mit geeigneten Informationen zu Risikostratifizierung und Kosten-/Nutzenbewertung
der Therapiewahl erweitern. Durch die Klassifizierung in Anlehnung an den ICD-10-Schlüssel
und der Erfassung aller Diagnosen, klinischen Befunde und Kosten lassen sich konkrete
Werte für ambulante DRGs berechnen und den stationären Kosten gegenüberstellen.
Durch eine weitere Verfeinerung können in jedem Risikoprofil Kosten und Effektivität
einer Therapiemodifikation dargestellt werden. Damit bildet die TEMPO-Studie® erstmals eine Basis für eine systematische Patientenklassifikation im ambulanten
Bereich.
Autorenerklärung: Die Autoren erklären, dass sie keine finanziellen Verbindungen mit einer Firma
haben, deren Produkt in dem Beitrag eine wichtige Rolle spielt (oder mit einer
Firma, die ein Konkurrenzprodukt vertreibt).