Eine 75-jährige Patientin kommt 15 Monate nach Magenresektion eines Siegelringkarzinoms
des Magens (pT3, pN0, M0, G3, R0) wegen Appetitlosigkeit und Gewichtsverlust. Eine
Ösophagogastroduodenoskopie ergab einen unauffälligen Befund nach totaler Gastrektomie.
Sonographisch fand sich eine gleichmäßig längerstreckig wandverdickte (8 mm), inkompressible
Dünndarmschlinge mit Lumeneinengung. Das Ultraschallbild lässt eine echoarme äußere
und einer mäßig echogene innere Wandschicht erkennen. Die perkutane Feinnadelpunktion
unter sonographischer Sicht ergab histologisch, wie in Kenntnis der Vorgeschichte
erwartet, die Metastase eines Siegelringkarzinoms.
Ohne Kenntnis klinischer Daten besteht bei längerstreckiger Darmwandverdickung eine
breite Differenzialdiagnose vom M. Crohn über Lymphom und Vaskulitis bis zu ischämischen
Wandveränderungen. Die wahrscheinlichste Diagnose ergibt sich, wenn sie ohne Histologie
überhaupt gestellt werden kann, aus der Anamnese und klinischen Daten. Die langstreckige
metastatische Infiltration eines Darmabschnittes ist zwar relativ selten, aber typisch
für das Siegelringkarzinom (siehe auch historische Bilder in diesem Heft). Dagegen
zeigen fortgeschrittene Peritonealkarzinosen anderer Tumoren ein ungleichmäßiges
Wachstum, das klassische Bild einer Kokarde entsteht dabei eher selten. Im Vordergrund
stehen extraintestinale Massen, Aszites ist in allen Fällen nahezu obligatorisch nachweisbar.
Interessant sind im vorliegenden Fall besonders die Power-Doppler-Bilder (5-12 MHz
Transducer, Power-Doppler 5 MHz). Abb. [1] zeigt einen Abschnitt der infiltrierten Dünndarmschlinge im Längssschnitt , Abb.
2 und 3 zeigen jeweils Querschnitte. Offensichtlich ist das normale Gefäßgerüst erhalten
geblieben und zeigt sich "hyperaemisch", wie z. B. bei einem floriden M. Crohn, da
eine große Tumormasse versorgt werden muss. Das Besondere dieser malignen Infiltration
besteht darin, dass das Siegelringkarzinom im vorliegenden Fall die Dünndarmschlinge
als Leitschiene für die Metastasierung benutzt. Daraus resultiert die relativ gleichmäßige
Infiltration, wie sie auch beim Primärtumor beobachtet werden kann.
Metastatic Infiltration of the Small Bowel following a Signet Ring Gastric Carcinoma
A 75-year-old female patient presents with loss of appetite and weight loss 15 month
after gastric resection of a signet ring carcinoma of the stomach (pT3, pN0, M0, G3,
R0). An esophagogastroduodenoscopy revealed an unremarkable finding following total
gastrectomy. Sonography discovered an incompressible loop of small bowel that had
an extended, uniform wall thickening (8 mm) with luminal narrowing. The sonographic
image showed a hypoechoic external and a moderately hyperechoic internal mural layer.
The histology of the ultrasound-guided percutaneous fine needle aspiration revealed
a metastasis from a signet ring carcinoma, as expected from the patient's history.
Without knowledge of the clinical data, an extended wall thickening of the small bowel
has a differential diagnosis that ranges from Crohn's disease over lymphoma and vasculitis
to ischemia. The most likely diagnosis, if at all possible without histology, can
be made from the clinical history and findings. Though an extended metastatic infiltration
of an intestinal segment is relatively rare, it is rather typical for a signet ring
carcinoma (also see the historic images of this issue). In contrast, advanced peritoneal
carcinomatosis of other tumors shows irregular growth, resulting in the typical cockade
sign. Extraintestinal masses are dominating and ascites is invariably detectable.
The power Doppler images (5-12 MHz transducer, power Doppler 5 MHz) are of special
interest in this case. Fig. 1 shows a segment of the infiltrated small bowel loop
in longitudinal section. Figs. 2 and 3 show transverse sections. It is apparent that
the vascular structure is preserved and appears "hyperemic," as seen for instance
in active Crohn's disease, since a large tumor mass needs to be supplied. The uniqueness
of this malignant infiltration is the metastatic spread of the signet ring carcinoma
along the small bowel loop. This produces the relative uniform infiltration already
observed in the primary tumor.
K. Seitz
