Die postoperative Strahlentherapie ist ein integraler Bestandteil der Behandlung von
Patientinnen mit einem Mammakarzinom. Indiziert ist sie sowohl nach einer brusterhaltenden
Operation als auch nach einer Mastektomie, da die Strahlentherapie in beiden Situationen
die lokale Kontrolle des Tumors verbessert. Für die Strahlentherapie nach Mastektomie
ist zudem ein Überlebensvorteil für die Patientinnen dokumentiert.
Nach brusterhaltender Operation
In den vergangenen Jahrzehnten haben zahlreiche Untersuchungen den Wert der adjuvanten
Strahlentherapie bezüglich lokaler Kontrolle und Gesamtüberleben in der brusterhaltenden
Therapie des Mammakarzinoms belegt. So kann mit ihrer Hilfe das Risiko eines ipsilateralen
In-Brust-Rezidivs bis auf ein Viertel reduziert werden. Deshalb gilt die postoperative
Radiotherapie in dieser Situation heute als allgemeingültiger Therapiestandard. Ein
Verzicht darauf ist nur in (durch eine Ethikkommission geprüften) Studienprotokollen
oder in individuellen Ausnahmesituationen zu rechtfertigen. Selbst bei hochselektionierten
Patientinnen mit einem per se niedrigen Lokalrezidivrisiko konnte bislang keine Subgruppe
identifiziert werden, bei der auf eine Nachbestrahlung verzichtet werden könnte [Tab. 1].
Applizierte Strahlendosis
Vier bis acht Wochen nach der Operation sollte die postoperative Strahlentherapie
der Mamma begonnen werden - im Falle einer anthrazyklinhaltigen Chemotherapie jedoch
erst nach Abschluss des letzten Kurses. Die Überlegenheit einer speziellen zeitlichen
Sequenz (Chemotherapie gefolgt von Strahlentherapie versus Strahlentherapie gefolgt
von Chemotherapie) ist nicht belegt. Eine gegebenenfalls indizierte Hormontherapie
mit Antiöstrogenen kann spätestens zum Beginn der Bestrahlung gestartet werden.
Das Zielvolumen der Strahlentherapie nach brusterhaltender Operation umfasst primär
die Restbrust inklusive der darunter liegenden Thoraxwand (inklusive Muskulatur, Rippen
und einem schmalen Lungensaum). Die Behandlung wird konventionell fraktioniert, die
Patientinnen erhalten also fünfmal pro Woche eine tägliche Fraktionsdosis von 1,8-2,0
Gray (Gy) und insgesamt 25-28 Einzelfraktionen bis zu einer Gesamtreferenzdosis von
50-50,4 Gy. Heute erfolgt die Bestrahlung üblicherweise mit hochenergetischer Photonenstrahlung
aus Linearbeschleunigern, wobei die Dosis auf einen definierten Referenzpunkt (ICRU-Report
50) in der Mitte der Brustdrüse gerichtet wird.
Der Wert einer kleinvolumigen Dosiserhöhung im Tumorbett (Boost-Bestrahlung) ist für
Patientinnen bis zum fünfzigsten Lebensjahr deutlich belegt (2, 34). Im Jahr 2001
konnten Bartelink et al. (2) zeigen, dass sich die Lokalrezidivrate durch einen kleinvolumigen
Boost im Risikoareal um bis zu 50 % reduzierte. Dieser Effekt war am deutlichsten
bei den jüngeren Frauen mit einem Alter bis 40 Jahre.
Üblicherweise wird die Boostbestrahlung entweder perkutan mit schnellen Elektronen
aus einem Linearbeschleuniger oder mittels interstitieller Brachytherapie im Afterloadingverfahren
appliziert. Bei sehr oberflächlich gelegenen Mammakarzinomen erreicht die perkutane
Elektronenbestrahlung eine sehr gute Dosisdeposition im Tumorbett. Ist der Tumor dagegen
retromamillär lokalisiert oder liegen die Tumoren von der Hautoberfläche aus gesehen
tiefer, also nahe der Thoraxwand, bietet die interstitielle Brachytherapie in der
Tiefe eine günstigere Dosisverteilung bei einer im Vergleich zur perkutanen Elektronenbestrahlung
deutlich geringeren Hautbelastung. Darüber hinaus ist das bestrahlte Volumen bei der
interstitiellen Brachytherapie deutlich geringer als bei der Elektronenbestrahlung.
Daher ist für die interstitielle Brachytherapie mit adäquatem Qualitätsmanagement
eine niedrigere Spättoxizität zu erwarten, da die Hautbelastung geringer ist (10).
Die empfohlene Dosis für die kleinvolumige Boostbestrahlung des Tumorbetts beträgt
risikoadaptiert 12-20 Gy. Für jüngere Frauen (< 50 Jahre) ist ein Boost obligat, die
empfohlene Dosis beträgt 16 Gy-eq (2). Bei befallenen oder knappen (< 2 mm) Resektionsrändern
empfehlen wir eine Boostdosis von 20 Gy-eq, vorzugsweise mittels interstitieller Brachytherapie.
Auch wenn eine peritumorale Lymphangiosis carcinomatosa (L1), eine axilläre Lymphknotenmetastasierung
(pN+), eine extensive intraduktale Komponente (EIC), ein negativer Hormonrezeptorstatus
sowie schlecht differenzierte Karzinome (G3/4) vorliegen, ist ein Tumorbettboost aufgrund
des erwarteten höheren Lokalrezidivrisikos anzuraten (10).
Fünfmal pro Woche wird der Elektronenboost mit einer täglichen Fraktionsdosis von
2 Gy im Bereich des Tumorbetts appliziert. Während sich die Gesamtbehandlungsdauer
beim Elektronenboost um ein bis zwei Wochen verlängert, wird der interstitielle Boost
in ein bis drei Tagen abgeschlossen. Der interstitielle Boost erfolgt entweder mittels
HDR (high dose rate)- oder PDR(pulsed dose rate)-Brachytherapie, die Fraktionsdosis
bzw. Pulsdosis wird biologisch äquivalent zur perkutanen Dosis gewählt. Die Clip-Markierung
des Tumorbetts im Rahmen der brusterhaltenden Operation durch den Operateur ist anzuraten.
Sie begünstigt die möglichst ortgenaue lokale Dosiseskalation im Tumorbett sowohl
für den perkutanen als auch für den interstitiellen Boost.
Bestrahlung der Lymphabflussgebiete
Umstritten ist der Effekt einer Bestrahlung der medialen Lymphabflussgebiete (ipsilateral
supra-/ infraklavikulär und parasternal). Die Tumoraussaat in das parasternale Lymphabflussgebiet
dürfte dafür verantwortlich sein, dass in einigen Serien Patientinnen mit medialem
Tumorsitz eine schlechtere Prognose hatten als bei lateralem (20, 37). In zwei Untersuchungen
zeigte sich bei medialem Tumorsitz im Vergleich zum lateralen ein um 50 bzw. 30 %
erhöhtes Fernmetastasierungsrisiko und ein um 50 bzw. 20 % gesteigertes Risiko, am
Mammakarzinom zu versterben.
Fowble et al. (7) stellten 2000 in einer retrospektiven Analyse von 1383 Patientinnen
im Stadium I/II jedoch keinen Benefit durch die Bestrahlung der medialen Lymphabflussgebiete
(parasternal) fest. Und Grabenbauer et al. bestätigten in einer weiteren retrospektiven
Analyse von 924 Patientinnen keine signifikant schlechtere Prognose bei medialem oder
zentralem Tumorsitz (8). Sie führten dies auf die konsequente Mitbestrahlung der parasternalen
und ipsilateral supraklavikulären Lymphabflussgebiete bei dieser Patientinnengruppe
zurück und meinen damit das sonst schlechtere Abschneiden dieser Patientinnen mit
medialen/zentralen Tumoren ausgeglichen zu haben. Mehr Klarheit in der Frage nach
der Mitbestrahlung der medialen Lymphabflussgebiete wird in einigen Jahren die derzeit
laufende randomisierte EORTC-Studie (Protokoll 22922-10925) bringen.
Das Zielvolumen des supraklavikulären Lymphabflusses beginnt medial mit den ipsilateralen
Wirbelkörpergelenken, umfasst nach lateral die medialen zwei Drittel der Klavikula,
nach kaudal das Sternoklavikulargelenk und überstrahlt nach kranial. Das Zielvolumen
des parasternalen Lymphabflusses umfasst die Lymphknotenstationen entlang der A. mammaria
interna beidseits über die Länge der ersten vier Interkostalräume.
Die tägliche Fraktionsdosis beträgt 2 Gy bis zu einer Gesamtdosis von 50 Gy in fünf
Wochen (25 Fraktionen, fünfmal pro Woche). Die Bestrahlung erfolgt mit einem Linearbeschleuniger
mit hochenergetischer Photonen- und Elektronenstrahlung.
Teil- statt Ganzbrustbestrahlung?
In den letzten Jahren wurde im Rahmen von Studienprotokollen verstärkt versucht, die
Ganzbrustbestrahlung bei hochselektionierten Patientinnen mit einem per se niedrigen
Lokalrezidivrisiko durch eine Teilbrustbestrahlung (Tumorbett) zu ersetzen [Tab. 2]. Das Zielvolumen umfasst das Tumorbett mit einem Sicherheitsabstand von 1-2 cm in
alle Richtungen. Zur Anwendung kommen
-
die klassische interstitielle Multikatheter-HDR-/PDR-Brachytherapie (1, 14, 16, 17,
18, 22, 25, 27, 29, 32, 35)
-
die Single-Katheter-Ballon-Technik (15)
-
intraoperative Bestrahlungstechniken mit Elektronen- (21) und 50-kV-Röntgenstrahlung
(30)
-
die 3D-konformale perkutane Bestrahlung mittels Photonen (33).
Der Vorteil dieser Methoden ist eine deutlich verringerte Gesamtbehandlungszeit (ein
bis fünf Tage) und aufgrund des massiv geringeren Bestrahlungsvolumens eine mutmaßlich
bessere Kosmetik und niedrigere Spättoxizität, verglichen mit der Ganzbrustbestrahlung.
Langzeitergebnisse liegen jedoch nur für die interstitielle Brachytherapie vor (16,
25, 32).
Der Erfolg der akzelerierten Teilbrustbestrahlung hängt sehr stark von der Patientenselektion
und von einem straffen Qualitätsmanagement ab. Da zu diesem Verfahren bislang nur
wenige Langzeitergebnisse vorliegen, ist es derzeit nur in durch eine Ethikkommission
geprüften Studienprotokollen unter kontrollierten Bedingungen zulässig.
Auch für die intraoperative Strahlentherapie (IORT) gibt es noch keine Langzeitergebnisse.
Kritisch ist hier anzumerken, dass intraoperativ meist kein umfassender Pathologiebericht
vorliegt (z.B. bezüglich Nodalstatus oder Residualstatus) und damit eine adäquate
und risikoadaptierte Bestrahlung unmöglich ist. In der Regelversorgung hat die intraoperative
Strahlentherapie deshalb derzeit keinen Stellenwert.
Nach Mastektomie
Die Frage, ob nach einer Mastektomie auch noch eine postoperative Strahlentherapie
erforderlich ist, wurde in der Vergangenheit oft kontrovers diskutiert. Ursache waren
insbesondere die anfänglichen Meta-Analysen alter Studien der postoperativen Strahlentherapie.
Die damals verwendeten strahlentherapeutischen Techniken, die zu einer erhöhten kardialen
Toxizität geführt haben und so nur suboptimale Ergebnisse erzielen konnten, sind jedoch
heute obsolet (23, 24, 26, 28).
Neuere Analysen dieser Daten und insbesondere die aktuellen Studien mit modernen strahlentherapeutischen
Techniken zeigen jedoch, dass die postoperative Strahlentherapie nach einer Mastektomie
nicht nur die lokale Rezidivrate signifikant senkt, sondern auch die Zehn-Jahres-Überlebenswahrscheinlichkeit
zumindest bei Risikopatientinnen um bis zu 10 % erhöht ([Tab. 3]; 24, 28). Offensichtlich sind bei einigen Patientinnen neu entstandene Metastasen
nicht schon zum Zeitpunkt der Erstdiagnose vorhanden. Auch ein lokoregionäres Rezidiv
der Brustwand kann der mögliche Ausgangspunkt für eine sekundäre Metastasierung sein.
Außerdem ist es unbestritten, dass ein lokoregionäres Rezidiv die Lebensqualität der
betroffenen Frau maßgeblich reduziert. Ebenfalls nicht zu vernachlässigen ist die
Tatsache, dass die Ergebnisse der Behandlung eines lokoregionären Rezidivs der Thoraxwand
enttäuschend sind. Im Schnitt lässt sich eine erneute lokale Kontrolle nur bei 50
% der Patientinnen erreichen. Folglich sterben auch bei einer optimalen Rezidivbehandlung
die Hälfte der Patientinnen aufgrund eines unkontrollierten lokoregionären Krankheitsprogresses
(24).
Indikationen
Die kontroversen Meinungen zur Frage der Indikation der postoperativen Strahlentherapie
nach einer Mastektomie wurden zuletzt beim 24. Deutschen Krebskongress am 23.02.2000
von Gynäkologen, Radioonkologen und internistischen Onkologen ausführlich beraten,
um dann Empfehlungen zu verabschieden (28). Im Allgemeinen gilt, dass die Indikation
zur postoperativen Strahlentherapie dann gegeben ist, wenn ein relevantes lokoregionäres
Rezidivrisiko besteht. Als abgesicherte Indikationen der postoperativen Strahlentherapie
der Thoraxwand nach einer Mastektomie gelten:
-
Tumorgröße über 3 cm, T4-Karzinome
-
multizentrisches Tumorwachstum
-
Lymphangiosis carcinomatosa oder Gefäßeinbrüche
-
Befall der Pektoralisfaszie oder Resektionsrand weniger als 5 mm
-
R1- oder R2-Resektion
-
mehr als drei befallene axilläre Lymphknoten.
-
ouml;gliche Indikationen - insbesondere, wenn die Patientin mehrere Risikofaktoren
aufweist - sind:
-
Multifokalität
-
extensive intraduktale Komponente (EIC)
-
Rezeptornegativität
-
Malignitätsgrad 3
-
diffuse Mikrokalzifikation
-
ein bis drei axilläre Lymphknotenmetastasen
-
Zustand nach mehreren, nicht in sano erfolgten Biopsien
-
Alter unter 35 Jahre.
Das Zielvolumen der Strahlentherapie umfasst die Thoraxwand, einschließlich der Mastektomienarbe,
die Referenzdosis beträgt 50,0 Gy, die in Einzelfraktionen von 1,8-2,0 Gy fünfmal
wöchentlich eingestrahlt werden.
Als Indikationen für die Bestrahlung der parasternalen Lymphknoten nach einer Mastektomie
gemäß Konsensus (28) werden genannt: metastatischer Befall der Achsellymphknoten,
Tumorsitz im inneren Quadranten oder zentral, insbesondere bei T3- oder T4-Karzinomen,
Multizentrizität, ausgedehnte Lymphangiosis carcinomatosa oder Lymphgefäßeinbrüche,
Malignitätsgrad 3 und Alter unter 35 Jahre.
Als gesicherte Indikationen für die Bestrahlung der supraklavikulären Lymphknoten
oder der Axillaspitze nach einer Mastektomie gelten der Befall der axillären Lymphknoten
und ein besonders hohes Risiko für einen klinisch okkulten Befall des medialen sowie
axillären apikalen Lymphabflussgebietes (z.B. Tumorsitz bei 12 Uhr).
Besteht die Indikation zur adjuvanten Chemo- oder Hormontherapie, soll damit sobald
als möglich nach der Operation angefangen werden. Es besteht keine Kontraindikation
gegen die gleichzeitige Gabe von Tamoxifen während der Radiotherapie. Die nicht anthrazyklinhaltigen
Chemotherapiekombinationen, wie zum Beispiel CMF (Cylcophosphamid, Methotrexat und
5-Fluorouracil), können simultan zur Radiotherapie gegeben werden. Bei adriamycin-
oder epirubicinhaltiger Chemotherapie sollte die postoperative Strahlentherapie erst
nach Abschluss der Chemotherapie durchgeführt werden.
Rezidiv der vorbestrahlten Brust
Ist aufgrund eines In-Brust-Rezidivs eine wiederholte brusterhaltende Operation nötig,
ist das erneute Rezidivrisiko als sehr hoch einzustufen. In dieser Situation ist grundsätzlich
eine postoperative Strahlentherapie angezeigt. Allerdings verbietet sich aufgrund
der vorausgegangenen Strahlentherapie eine erneute perkutane Bestrahlung. Bei diesen
Patientinnen ist ausschließlich eine alleinige interstitielle Brachytherapie („Multikatheter-Brachytherapie”)
angezeigt, die bei mehr als 90 % der Patientinnen eine erneute Zehn-Jahres-Lokalrezidivfreiheit
gewährleisten kann (9). Selbstverständlich sind hier spezielle Qualitätsmaßnahmen
der Brachytherapie einzuhalten (11), und es ist nur zu empfehlen, diese Patientinnen
an spezialisierte Zentren zu überweisen.
Rezidiv der vorbestrahlten Thoraxwand
Entwickeln bereits vorbestrahlte Patientinnen ein Thoraxwandrezidiv ist die Indikation
zur erneuten Strahlentherapie in Abhängigkeit von der Gesamtsituation der Patientin
- Prognose, Allgemeinzustand, Therapiewunsch - zu stellen. Eine sinnvolle Alternative
zur erneuten perkutanen Strahlentherapie ist die Oberflächen-Brachytherapie, da eine
Brachytherapie mit weniger Nebenwirkungsrisiken behaftet ist (11). Die Indikation
zur Oberflächen-Brachytherapie ist insbesondere dann gegeben, wenn keine massiven
Spätfolgen der vorausgegangen Strahlentherapie vorliegen, die Resektionsränder unter
1 cm sind oder eine R1-/R2-Situation vorliegt. Durch die Brachytherapie ist es möglich,
auch bei Patientinnen mit makroskopischem Resttumor eine 75 %ige Drei-Jahres-Rezidivfreiheitsrate
anzubieten (12).
