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Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2005; 40(5): 284-291
DOI: 10.1055/s-2005-861348
Mini-Symposium
© Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York

Perioperatives Management bei kardialen Risikopatienten

Preoperative Management of Patients with Increased Cardiac RiskF.  Wappler1 , K.  Bangert2
  • 1Lehrstuhl für Anästhesiologie, Universität Witten/Herdecke
  • 2Abteilung für Anästhesiologie, Israelitisches Krankenhaus Hamburg
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Publication Date:
30 May 2005 (online)

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Einleitung

Die koronare Herzkrankheit (KHK) stellt die häufigste Todesursache in den Industrienationen dar. Insbesondere beim alten Menschen steigt die Prävalenz der KHK exponentiell und damit auch das perioperative Risikoprofil. Darüber hinaus verändert sich die Altersstruktur der Menschen in den westlichen Staaten beständig und das durchschnittlich erreichte Lebensalter wird immer höher. Da die Häufigkeit notwendiger Operationen beim alten Menschen deutlich steigt, wird sich der Anteil der Patienten mit einer KHK, die sich einem operativen Eingriff unterziehen müssen, somit beständig vergrößern.

Das gestiegene Risiko dokumentiert sich u. a. in einer Untersuchung an 600 kardiovaskulär erkrankten Patienten, die sich großen Operationen in Allgemeinanästhesie unterziehen mussten [48]. Bei Patienten, die bereits präoperativ eingeschränkt belastbar waren, zeigte sich dabei eine Verdopplung der Rate perioperativer Komplikationen. Darüber hinaus konnte nachgewiesen werden, dass eine lange Anästhesiedauer mit einer erhöhten Inzidenz perioperativer Komplikationen einhergeht. Besonders gefährdet sind die Patienten in der ersten Woche nach der Operation. So konnte in einer prospektiven Studie belegt werden, dass 5,6 % der Patienten mit einer KHK innerhalb von sieben Tagen postoperativ Anstiege kardialer Enzyme sowie typische EKG-Veränderungen aufwiesen [2].

In diesem Kontext stellt sich die Frage, welche prognostische Relevanz perioperative Myokardischämien für das Langzeitüberleben nach elektiven Operationen haben. In einer zweijährigen Follow-up-Studie zeigte sich, dass die Inzidenz postoperativer kardialer Komplikationen bei Patienten mit stummen Ischämien in der perioperativen Phase gegenüber Patienten ohne kardiale Störungen signifikant erhöht war [37]. Patienten mit einem perioperativen Myokardinfarkt hatten während der ersten sechs Monate nach der Operation ein 28-fach erhöhtes Risiko kardiale Komplikationen zu erleiden, nach zwei Jahren war die Rate immer noch 14-fach erhöht. In dieser Studie wurden fünf Prädiktoren für das Langzeitüberleben der Patienten ermittelt: zwei der Prädiktoren reflektierten akute postoperative Ereignisse, d. h. Myokardinfarkt/instabile Angina sowie die Myokardischämie. Drei Prädiktoren bezogen sich hingegen auf vorbestehende bzw. chronische Erkrankungen wie KHK, Herzinsuffizienz und Gefäßerkrankungen. Daraus folgt, dass die Prävention des unmittelbaren Ereignisses essenziell für das Langzeitüberleben sowie ein konsequentes Therapieregime erforderlich ist.

Vor diesem Hintergrund ist es insbesondere für den Anästhesisten von großer Bedeutung, Konzepte zur perioperativen Risikominimierung zu entwickeln und klinisch zu etablieren [22]. Diese bestehen insbesondere in der präoperativen Evaluierung, der medikamentösen Ischämieprävention, der suffizienten analgetischen Therapie, der Aufrechterhaltung einer Normothermie sowie eines adäquaten Hämatokritwertes.

Literatur

  • 1 American College of Physicians . Clinical guidelines part I: guidelines for assessing and managing the perioperative risk from coronary artery disease associated with major noncardiac surgery.  Ann Int Med. 1997;  127 309-312
    Google Scholar
  • 2 Badner N H, Knill R L, Brown J E, Novick T V, Gelb A W. Myocardial infarction after noncardiac surgery.  Anesthesiology. 1998;  88 572-578
    Google Scholar
  • 3 Beattie W S, Buckley D N, Forrest J B. Epidural morphine reduces the risk of postoperative myocardial ischaemia in patients with cardiac risk factors.  Can J Anaesth. 1993;  40 532-541
    Google Scholar
  • 4 Beattie W S, Warriner C B, Etches R, Badner N H, Parsons D, Buckley N, Chan V, Girard M. The addition of continuous intravenous infusion of ketorolac to a patient-controlled analgetic morphine regime reduced postoperative myocardial ischemia in patients undergoing elective total hip or knee arthroplasty.  Anesth Analg. 1997;  84 715-722
    Google Scholar
  • 5 Beattie W S, Badner N H, Choi P. Epidural analgesia reduces postoperative myocardial infarction: a meta analysis.  Anesth Analg. 2001;  93 853-858
    Google Scholar
  • 6 Bode R H, Lewis K P, Zarich S W, Pierce E T, Roberts M, Kowalchuk G J, Stawicz P R, Gibbons G W, Hunter J A, Espanola C C, Nesto R W. Cardiac outcome after peripheral vascular surgery. Comparison of general and regional anesthesia.  Anesthesiology. 1996;  84 3-13
    Google Scholar
  • 7 Boersma E, Poldermans D, Bax J J, Steyerberg E W, Thomson I R, Banga J D, van de Ven L LM, van Urk H, Roelandt J RTC,. DECREASE Study Group . Predictors of cardiac events after major vascular surgery.  JAMA. 2001;  285 1865-1873
    Google Scholar
  • 8 Bois S, Couture P, Boudreault D, Lacombe P, Fugère F, Girard D, Nadeau N. Epidural analgesia and intravenous patient-controlled analgesia result in similar rates of postoperative myocardial ischemia after aortic surgery.  Anesth Analg. 1997;  85 1233-1239
    Google Scholar
  • 9 Boylan J F, Katz J, Kavanagh B P, Klinck J R, Cheng D CH, DeMajo W C, Walker P M, Johnston K W, Sandler A N. Epidural bupivacaine-morphine analgesia versus patient-controlled analgesia following abdominal aortic surgery. Analgesic, respiratory and myocardial effects.  Anesthesiology. 1998;  89 585-593
    Google Scholar
  • 10 Chassot P G, Delabays A, Spahn D R. Preoperative evaluation of patients with, or at risk of, coronary artery disease undergoing non-cardiac surgery.  Brit J Anaesth. 2002;  89 747-759
    Google Scholar
  • 11 Christopherson R, Beattie C, Frank S M, Norris E J, Meinert C L, Gottlieb S O, Yates H, Rock P, Parker S D, Perler B A, Williams M,. PIRATES Group . Perioperative morbidity in patients randomized to epidural or general anesthesia for lower extremity vascular surgery.  Anesthesiology. 1993;  79 422-434
    Google Scholar
  • 12 Conzen P F, Fischer S, Detter C, Peter K. Sevoflurane provides greater protection of the myocardium than propofol in patients undergoing off-pump coronary artery bypass surgery.  Anesthesiology. 2003;  99 826-833
    Google Scholar
  • 13 Coriat P, Daloz M, Bousseau D, Fusciardi J, Echter E, Viars P. Prevention of intraoperative myocardial ischemia during noncardiac surgery with intravenous nitroglycerin.  Anesthesiology. 1984;  61 193-196
    Google Scholar
  • 14 Davis R F, de Boer L WV, Maroko P R. Thoracic epidural anesthesia reduces myocardial infarct size after coronary artery occlusion in dogs.  Anesth Analg. 1986;  65 711-717
    Google Scholar
  • 15 de Hert S G, ten Broecke P W, Mertens E, van Sommeren E W, de Blier I G, Stockman B A, Rodrigus I E. Sevoflurane but not propofol preserves myocardial function in coronary surgery patients.  Anesthesiology. 2002;  97 42-49
    Google Scholar
  • 16 de Leon-Casasola O A, Lema M J, Karabella D, Harrison P. Postoperative myocardial ischemia: epidural versus intravenous patient-controlled analgesia.  Reg Anesth. 1995;  20 105-112
    Google Scholar
  • 17 Detsky A, Abrams H, Forbath N, Scott J, Hilliard J. Cardiac assessment for patients undergoing noncardiac surgery. A multifactorial clinical risk index.  Arch Intern Med. 1986;  146 2131-2134
    Google Scholar
  • 18 Dodds T M, Stone J G, Coromilas J, Weinberger M, Levy D G. Prophylactic nitroglycerin infusion during noncardiac surgery does not reduce perioperative ischemia.  Anesth Analg. 1993;  76 705-713
    Google Scholar
  • 19 Farnett L, Mulrow C D, Linn W D, Lucey C R, Tuley M R. The j-curve phenomenon and the treatment of hypertension.  JAMA. 1991;  265 489-495
    Google Scholar
  • 20 Fleisher L A, Rosenbaum S H, Nelson A H, Barash P G. The predictive value of preoperative silent ischemia for postoperative ischemic cardiac events in vascular and nonvascular surgery patients.  Am Heart J. 1991;  122 980-986
    Google Scholar
  • 21 Fleisher L A. Real-time intraoperative monitoring of myocardial ischemia in noncardiac surgery.  Anesthesiology. 2000;  92 1183-1188
    Google Scholar
  • 22 Fleisher L A, Eagle K A. Lowering cardiac risk in noncardiac surgery.  New Engl J Med. 2001;  345 1677-1682
    Google Scholar
  • 23 Frank S M, Beattie C, Christopherson R, Norris E J, Perler B A, Williams M, Gottlieb S O,. and the Perioperative Ischemia Randomized Anesthesia Trial Study Group . Unintentional hypothermia is associated with postoperative myocardial ischemia.  Anesthesiology. 1993;  78 468-476
    Google Scholar
  • 24 Frank S M, Higgins M S, Breslow M J, Fleisher L A, Gorman R B, Sitzman J V, Raff H, Beattie C. The catecholamine, cortisol, and hemodynamic responses to mild perioperative hypothermia.  Anesthesiology. 1995;  82 83-93
    Google Scholar
  • 25 Frank S M, Fleisher L A, Breslow M J, Higgins M S, Olson K F, Kelly S, Beattie C. Perioperative maintenance of normothermia reduces the incidence of morbid cardiac events - a randomized clinical trial.  JAMA. 1997;  277 1127-1134
    Google Scholar
  • 26 Furberg C D, Psaty B M, Meyer J V. Nifedipine. Dose-related increase in mortality in patients with coronary heart disease.  Circulation. 1995;  92 1326-1331
    Google Scholar
  • 27 Garnett R L, MacIntyre A, Lindsay P, Barber G G, Cole C W, Hajjar G, McPhail N V, Ruddy T D, Stark R, Boisvert D. Perioperative ischaemia in aortic surgery: combined epidural/general anaesthesia and epidural analgesia vs general anaesthesia and i. v. analgesia.  Can J Anaesth. 1996;  4 769-777
    Google Scholar
  • 28 Gauss A, Röhm H J, Schäuffelen A, Vogel T, Mohl U, Strähle A, Meierhenrich R, Georgieff M, Steinbach G, Schutz W. Electrocardiographic exercise stress testing for cardiac risk assessment in patients undergoing noncardiac surgery.  Anesthesiology. 2001;  94 38-46
    Google Scholar
  • 29 Godet G, Coriat P, Baron J, Bertrand M, Diquet B, Sebag C, Viars P. Prevention of intraoperative myocardial ischemia during noncardiac surgery with intravenous diltiazem: a randomized trial versus placebo.  Anesthesiology. 1987;  66 241-245
    Google Scholar
  • 30 Goldman L, Caldera L, Nussbaum S, Southwick F, Krogstad D, Murray B, Burke D, O’Malley T, Coroll A, Caplan C, Nolan J, Carabello B, Slater E. Multifactorial index of cardiac risk in non-cardiac surgical procedures.  N Engl J Med. 1977;  297 845-850
    Google Scholar
  • 31 Hogue C W, Goodnough L T, Monk T G. Perioperative myocardial ischemic episodes are related to hematocrit level in patients undergoing radical prostatectomy.  Transfusion. 1998;  38 924-931
    Google Scholar
  • 32 Jellish W S, Sheikh T, Baker W H, Louie E K, Slogoff S. Hemodynamic stability, myocardial ischemia, and perioperative outcome after carotid surgery with remifentanil/propofol or isoflurane/fentanyl anesthesia.  J Neurosurg Anesthesiol. 2003;  15 176-184
    Google Scholar
  • 33 Jones K G, Powell J T. Slowing the heart saves lives: advantages of perioperative β-blockade.  Brit J Surg. 2000;  87 689-690
    Google Scholar
  • 34 Kock M, Blomberg S, Emanuelsson H, Lomsky M, Strömblad S O, Ricksten S E. Thoracic epidural anesthesia improves global and regional left ventricular function during stress-induced myocardial ischemia in patients with coronary artery disease.  Anesth Analg. 1990;  71 625-630
    Google Scholar
  • 35 Lee T H, Marcantonio E R, Mangione C M, Thomas E J, Polanczyk C A, Cook E F, Sugarbaker D J, Donaldson M C, Poss R, Ho K KL, Ludwig L E, Pedan A, Goldman L. Derivation and prospective validation of a simple index for prediction of cardiac risk of major noncardiac surgery.  Circulation. 1999;  100 1043-1049
    Google Scholar
  • 36 Leslie K, Sessler D I. Perioperative hypothermia in the high-risk surgical patient.  Best Practice Res Clin Anaesthesiol. 2003;  17 485-498
    Google Scholar
  • 37 Mangano D T, Browner W S, Hollenberg M, Li J, Tateo I M,. Study of Perioperative Ischemia Research Group . Long-term cardiac prognosis following noncardiac surgery.  JAMA. 1992;  268 233-239
    Google Scholar
  • 38 Mangano D T, Siliciano D, Hollenberg M, Leung J M, Browner W S, Goehner P, Merrick S, Verrier E,. Study of Perioperative Ischemia Research Group . Postoperative myocardial ischemia: therapeutic trials using intensive analgesia following surgery.  Anesthesiology. 1992;  76 542-553
    Google Scholar
  • 39 Mangano D T, Layug E L, Wallace A, Tateo I,. McSPI Research Group . Effect of atenolol on mortality and cardiovascular morbidity after noncardiac surgery.  N Engl J Med. 1996;  335 1713-1720
    Google Scholar
  • 40 Mangano D T. Assessment of the patient with cardiac disease. An anesthesiologist’s paradigm.  Anesthesiology. 1999;  91 1521-1526
    Google Scholar
  • 41 Matot I, Oppenheim-Eden A, Ratrot R, Baranova J, Davidson E, Eylon S, Peyser A, Liebergall M. Preoperative cardiac events in elderly patients with hip fracture randomized to epidural or conventional analgesia.  Anesthesiology. 2003;  98 156-163
    Google Scholar
  • 42 McSPI-Europe Research Group . Perioperative sympatholysis. Beneficial effects of the α2-adrenoceptor agonist mivazerol on hemodynamic stability and myocardial ischemia.  Anesthesiology. 1997;  86 346-363
    Google Scholar
  • 43 Nelson A H, Fleisher L A, Rosenbaum S H. Relationship between postoperative anemia and cardiac morbidity in high-risk vascular patients in the intensive care unit.  Crit Care Med. 1993;  21 860-866
    Google Scholar
  • 44 Nishina K, Mikawa K, Uesugi T, Obara H, Maekawa M, Kamae I, Nishi N. Efficacy of clonidine for prevention of perioperative myocardial ischemia.  Anesthesiology. 2002;  96 323-329
    Google Scholar
  • 45 Oliver M F, Goldman L, Julian D G, Holme I,. Mivazerol Trial Investigators Research Group . Effect of mivazerol on perioperative cardiac complications during non-cardiac surgery in patients with coronary heart disease. The European Mivazerol Trial (EMIT).  Anesthesiology. 1999;  91 951-961
    Google Scholar
  • 46 Poldermans D, Boersma E, Bax J J, Thomson I R, van de Ven L LM, Blankenstejn J D, Baars H F, Yo T I, Trocino G, Vigna C, Roelandt J RTC, van Urk H,. DECREASE Study Group . The effect of bisoprolol on perioperative mortality and myocardial infarction in high-risk patients undergoing vascular surgery.  N Engl J Med. 1999;  341 1789-1794
    Google Scholar
  • 47 Raby K E, Brull S J, Timimi F, Akhtar S, Rosenbaum S, Naimi C, Whittemore A D. The effect of heart rate control on myocardial ischemia among high-risk patients after vascular surgery.  Anesth Analg. 1999;  88 477-482
    Google Scholar
  • 48 Reilly D F, McNeely M J, Doerner D, Greenberg D L, Staiger T O, Geist M J, Vedovatti P A, Coffey J E, Mora M W, Johnson T R, Guray E D, van Norman G A, Fihn S D. Self-reported exercise tolerance and the risk of serious perioperative complications.  Arch Intern Med. 1999;  159 2185-2192
    Google Scholar
  • 49 Rodgers A, Walker N, Schug S, McKee A, Kehlet H, van Zundert A, Sage D, Futter M, Saville G, Clark T, MacMahon S. Reduction of postoperative mortality and morbidity with epidural or spinal anaesthesia: results from overview of randomized trials.  BMJ. 2000;  321 1-12
    Google Scholar
  • 50 Scheinin H, Virtanen T, Kentala E, Uotila P, Laitio T, Hartiala J, Heikkiala J, Sariola-Heinonen K, Pullisaar O, Yli-Mäyry S, Jalonen J. Epidural infusion of bupivacaine and fentanyl reduces perioperative myocardial ischaemia in elderly patients with hip fracture - a randomized controlled trial.  Acta Anaesthesiol Scand. 2000;  44 1061-1070
    Google Scholar
  • 51 Slogoff S, Keats A S. Does chronic treatment with calcium entry blocking drugs reduce perioperative myocardial ischemia?.  Anesthesiology. 1988;  68 676-680
    Google Scholar
  • 52 Sprung J, Abdelmalak B, Gottlieb A, Mayhew C, Hammel J, Levy P J, O’Hara P, Hertzer N R. Analysis of risk factors of myocardial infarction and cardiac mortality after major vascular surgery.  Anesthesiology. 2000;  93 129-140
    Google Scholar
  • 53 Stone J G, Foëx P, Sear J W, Johnson L L, Khambatta H J, Triner L. Myocardial ischemia in untreated hypertensive patients: effect of a single small oral dose of a beta-adrenergic blocking agent.  Anesthesiology. 1988;  68 495-500
    Google Scholar
  • 54 Stühmeier K D, Mainzer B, Cierka J, Sandmann W, Tarnow J. Small, oral dose of clonidine reduces the incidence of intraoperative myocardial ischemia in patients having vascular surgery.  Anesthesiology. 1996;  85 706-712
    Google Scholar
  • 55 Tanaka K, Ludwig L M, Kersten J R, Pagel P S, Warltier D C. Mechanisms of cardioprotection by volatile anesthetics.  Anesthesiology. 2004;  100 707-721
    Google Scholar
  • 56 Umbrain V, Keeris J, D’Haese J, Verborgh C, Debing E, van den Brande P, Camu F. Isoflurane, desflurane and sevoflurane for carotid endarterectomy.  Anaesthesia. 2000;  55 1052-1057
    Google Scholar
  • 57 Urwin S C, Parker M J, Griffiths R. General versus regional anaesthesia for hip fracture surgery: a meta-analysis of randomized trials.  Brit J Anaesth. 2000;  84 450-455
    Google Scholar
  • 58 Wallace A, Layug B, Tateo I, Li J, Hollenberg M, Browner W, Miller D, Mangano D T,. McSPI Research Group . Prophylactic atenolol reduces postoperative myocardial ischemia.  Anesthesiology. 1998;  88 7-17
    Google Scholar
  • 59 Wallace A W, Galindez D, Salahieh A, Layug E L, Lazo E A, Haratonik K A, Boisvert D M, Kardatzke D. Effect of clonidine on cardiovascular morbidity and mortality after noncardiac surgery.  Anesthesiology. 2004;  101 284-293
    Google Scholar

Prof. Dr. med. Frank Wappler

Lehrstuhl für Anästhesiologie II, Universität Witten/Herdecke, Klinik für Anästhesiologie

Krankenhaus Köln-Merheim · Ostmerheimerstr. 200 · 51109 Köln ·

Email: wapplerf@kliniken-koeln.de

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