Minimal-invasive Operation von Leistenhernien - Pro

Beim Vergleich zwischen laparoskopischer und konventioneller Hernioplastik ohne Netzimplantation konnte in einer aufwändigen Meta-Analyse [3] festgestellt werden, dass die laparoskopische Technik eindeutige Vorteile hinsichtlich der Rezidivvermeidung und des Infektrisikos sowie der postoperativen Erholung vorzuweisen hat. Darüber hinaus ergab sich kein höheres Risiko aus der Bewertung der postoperativen Komplikationsstatistiken. Bei Vergleich von laparoskopischer und konventioneller Hernioplastik mit Netzimplantation ließ sich der vorherige Vorteil in der Rezidivvermeidung nicht mehr statistisch signifikant nachweisen - die übrigen Unterschiede zu Gunsten der laparoskopischen Operationsform konnten jedoch in gleicher Weise festgestellt werden [2]. Dabei ist anzumerken, dass die Eingriffe häufig von Operateuren durchgeführt wurden, welche die Lernkurve der laparoskopischen Operationstechnik nur gering über schritten hatten. Eine bessere Einarbeitung in die endoskopische Reparationsform wäre erwartungsgemäß mit besseren Ergebnissen verbunden, welches damit wiederum in weiteren Vorteilen zu Gunsten der endoskopischen Methode in den randomisierten Vergleichen resultiert hätte.

In der größten bisher publizierten Einzelserie [1] konnte eine Rezidivrate bei mehr als 10 000 laparoskopischen Reparationen von unter 1 % festgestellt werden. Ähnlich sind die Ergebnisse von weiteren großen Einzelserien, wobei ein genereller Unterschied zwischen transperitonealer (TAPP) und total extraperitonealer (TEP) Technik nicht zu erkennen ist. Eine wichtige Frage, die es zu beantworten gilt, ist die nach der allgemeinen Anwendbarkeit der endoskopischen Operationsform für unterschiedliche Hernienformen, d. h. nach der allgemeinen Leistungsfähigkeit der Technik und deren Indikationsspektrum. Zwischen TEP und TAPP bestehen hier Unterschiede in den Indikationen. Die TEP-Technik kann vor allem bei Voroperationen im präperitonealen Bereich nicht und beispielsweise bei der inkarzerierten Hernie nur in Kombination mit dem transperitonealen Zugang angewendet werden, wohingegen dies für die TAPP nicht gelten muss.

Besonders effektiv ist die endoskopische Operation beim Rezidiv nach vorausgegangener konventionell anteriorer Reparation sowie bei beidseitigen Inguinalhernien. Das Risiko eines Rezidivs kann auf weniger als 1 % reduziert werden, auch wenn man Hernien mit skrotaler Ausdehnung einbezieht. Durch die endoskopische Rekonstruktion wird die komplikationsträchtige Präparation im anterioren Narbenfeld vermieden. Gleichzeitig ermöglicht vor allem die transperitoneale Technik ein exaktes Bild der jeweiligen Defektbildung. Wenn diese Fälle nicht erkannt werden, ist die Re-Rezidivgefahr erhöht.

Bei der inkarzerierten Inguinalhernie erlaubt es die transperitoneale Zugangstechnik, die Art und die Vitalität des Inkarzerates exakt zu beurteilen [4]. Hierbei erfolgt zunächst die inguinale Hernienreparation mit kontrollierter Reposition des inkarzerierten Organes. Nach erfolgter Rekonstruktion kann dann meist definitiv über die Reperfusionseffektivität im inkarzerierten Bereich und eine mögliche Resektionsindikation entschieden werden. Ein solches Vorgehen kann lediglich mittels TAPP realisiert werden. Eine erhöhte Infektionsrate bei gleichzeitigem Netzeinsatz besteht nach den vorliegenden Daten nicht.

Die Rezidivbildung nach erfolgter präperitonealer Netzimplantation lässt sich mit guten Erfolgsaussichten auch durch eine erneute, jedoch nur transperitoneale endoskopische Reparation lösen. Voraussetzung ist eine überdurchschnittliche Erfahrung mit der endsokopischen Reparationstechnik. Eine generelle Empfehlung zur endoskopischen Reoperation kann daher bei dieser speziellen Konstellation nicht gegeben werden. Als Alternativen kommen vor allem anteriore konventionelle Techniken in Frage.

Fazit: Durch die endoskopische (transperitoneale) Technik kann ein breites Hernienindikationsspektrum erfolgreich abgedeckt werden. Negative Argumente im Hinblick auf die notwendige Netzanwendung im Rahmen der endoskopischen Technik wurden durch verschiedene Arbeiten in den letzten Jahren ausgeräumt.

Literatur

• 1 Bittner R, Schmedt C G, Schwarz J, Kraft K, Leibl B J. The laparoscopic transperitoneal procedure (TAPP) for routine repair of groin hernias.  Br J Surg. 2002;  89 1062-1066
• 2 EU Hernia Trialists Collaboration . Mesh compared with non-mesh methods of open groin hernia repair: systematic review of randomized controlled trials.  Br J Surg. 2000;  87 854
• 3 EU Hernia Trialists Collaboration . Laparoscopic compared with open methods of groin hernia repair: systematic review of randomized controlled trials.  Br J Surg. 2000;  87 860
• 4 Leibl B J, Schmedt C G, Kraft B, Kraft K, Bittner R. Laparoscopic transperitoneal hernia repair (TAPP) in incarcerated hernias - is it feasible? Results of a prospective study.  Surg Endosc. 2001;  15 1179-1183