Myokardinfarkt - Zusätzliche Plättchenhemmung verbessert die Ergebnisse der Fibrinolyse

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Die frühe und andauernde Reperfusion verschlossener Koronargefäße mit Fibrinolytika, Antikoagulanzien und Acetylsalicylsäure (ASS) ist der Schlüssel zu einer erfolgreichen Behandlung eines Myokardinfarkts mit ST-Streckenhebung (STEMI). Doch auch nach einer solchen Behandlung weisen noch immer 20-25% der Patienten okkludierte Gefäße auf - dies wiederum erhöht die Langzeitmortalität der Betroffenen etwa auf das Doppelte. Und etwa 10% der Patienten mit ST-Hebungsinfarkt versterben innerhalb des ersten Monats nach dem Ereignis, erklärte Dr. D.L. Bhatt, Cleveland (USA). Es besteht also noch immer Handlungsbedarf.

Nach den vergeblichen Versuchen der vergangenen Jahre, die Ergebnisse der Fibrinolyse zu verbessern - zum Beispiel durch die Gabe von Glykoprotein-IIb/IIIa-Rezeptorantagonisten -, ist man jetzt der optimalen Therapie eines ST-Elevationsinfarkts wieder ein Stück näher gekommen. Denn die Daten der CLARITY-TIMI-28[1]-Studie belegen, dass die zusätzliche Gabe von Clopidogrel (Iscover®/Plavix®) auf dem Boden der Standardtherapie dazu beitragen kann, die Arterien offen zu halten und weitere Herzinfarkte zu verhindern. Dass der Plättchenaggregationshemmer bei Patienten ohne ST-Streckenhebung die Ereignisrate vermindert, hat die CURE[2]-Studie bereits gezeigt.

Weniger schwere Komplikationen

An der neuen Studie nahmen insgesamt 3491 Patienten im Alter von 18-75 Jahren teil, deren typische Infarktsymptome maximal seit zwölf Stunden bestanden. Alle Studienteilnehmer erhielten die Standardtherapie aus einem Fibrinolytikum, Acetylsalicylsäure und Heparin - und zusätzlich entweder Clopidogrel (zuerst einen 300-mg-Bolus, gefolgt von 75 mg einmal täglich) oder Plazebo. Eine Koronarangiografie erfolgte innerhalb von zwei bis acht Tagen nach dem Beginn der Behandlung.

Die Ergebnisse der Studie waren erfreulich: Die zusätzliche Therapie mit Clopidogrel konnte den primären Endpunkt - ein noch oder schon wieder verschlossenes Gefäß, Tod oder ein Infarktrezidiv - von 21,7 auf 15,0% senken, was einer hochsignifikanten relativen Risikoreduktion von 36% (p<0,001) entspricht.

Zudem reduzierte Clopidogrel die Rate an klinischen Ereignissen wie kardiovaskulärer Tod, Infarktrezidiv oder Notfallrevaskularisierung nach 30 Tagen signifikant um 20% (11,6 versus 14,1%; p=0,003). Auch die angiografischen Parameter verbesserten sich, die Blutflussrate war unter Clopidogrel im Vergleich zu Plazebo signifikant erhöht. Die Sterberate allerdings unterschied sich in beiden Studienarmen nicht. Mit 2 bzw. 2,6% war sie in beiden Gruppen ungewöhnlich niedrig.

Blutungsrate ist nicht erhöht

Die Daten zur Sicherheit der zusätzlichen Thrombozyteninhibition sind ebenfalls erfreulich, denn die Blutungsrate war unter Clopidogrel nicht höher als in der Kontrollgruppe - weder bezüglich der TIMI-III-Blutungen (auch bei den Patienten, die sich einer Bypassoperation unterzogen) noch bezüglich intrazerebraler Hämatome.

Megastudie aus China bestätigt die Daten Dass die duale Hemmung der Plättchenaggregation mit Acetylsalicylsäure und Clopidogrel dazu beiträgt, das kardiovaskuläre Risiko von Patienten mit Myokardinfarkt mit ST-Streckenhebung zu reduzieren, ohne dabei das Blutungsrisiko zu erhöhen - das bestätigen die Ergebnisse aus COMMIT/CCS[3]-2, einer Megastudie mit 45852 Patienten aus China. Hier erhielten Patienten mit (Verdacht auf) Herzinfarkt zusätzlich zur Standardtherapie - einschließlich ASS (162 mg täglich) - randomisiert entweder Clopidogrel (75 mg täglich) oder Plazebo. Begonnen wurde die Therapie innerhalb von 24 Stunden nach Symptombeginn. Auch Patienten, die keine Reperfusionstherapie erhalten hatten, waren in die Studie aufgenommen worden. Ausschlusskriterien waren eine primäre perkutane Koronarintervention oder ein hohes Blutungsrisiko. In COMMIT konnte die zusätzliche Gabe des Thrombozytenaggregationshemmers das relative Risiko der Patienten senken (-9%), innerhalb von 28 Tagen einen Reinfarkt oder einen Schlaganfall zu erleiden bzw. zu versterben (10,2% unter Plazebo, 9,3% unter Clopidogrel; p=0,002). Dabei sank zum einen die Krankenhausmortalität signifikant um 7% (8,1 versus 7,5%; p=0,03), aber auch die Zahl der Reinfarkte war signifikant geringer (2,4 versus 2,1%; p=0,02). Tendenziell waren unter der Clopidogreltherapie auch weniger Schlaganfälle zu verzeichnen - gemeint sind hier die ischämischen Insulte, die Rate an hämorrhagischen Insulten war praktisch identisch. Und das Blutungsrisiko war wie in CLARITY nicht erhöht, sogar bei einer zusätzlichen fibrinolytischen Therapie oder bei älteren Patienten, wie Dr. Z. Chen, Oxford (UK), betonte. "Die zusätzliche Gabe von Clopidogrel zu ASS bei akutem Myokardinfarkt kann bei etwa 1000 Behandelten etwa 10 kardiovaskuläre Ereignisse verhindern", meinte Chen abschießend. "Oder, anders ausgedrückt: Behandeln wir eine Million Herzinfarkt-Patienten zwei Wochen lang mit Clopidogrel, können wir 5000 Todesfälle und 5000 nichttödliche kardiovaskuläre Ereignisse verhindern."

sts

Quellen

• 7 Hotline-Session III auf dem Kongress des American College of Cardiology, ACC 2005. 
• 8 Pressekonferenz "Exploring new approaches to reduce mortality from heart attack (myocardial infarction/MI) - results from late breaking clinical trials", veranstaltet von Bristol-Myers Squibb und sanofi aventis. 

11 clopidogrel as adjunctive reperfusion therapy - thrombolysis in myocardial infarction study 28

12 clopidogrel in unstable angina to prevent recurrent events

13 clopidogrel & metoprolol in myocardial infarction trial - second Chinese cardiac study