Einleitung
Einleitung
Die Psoriasis vulgaris zeigt einen chronischen Verlauf mit hoher Schubfrequenz [1 ]. Um der Ausbildung chronisch stationärer Plaques und einer progredienten Ausdehnung
über die Körperoberfläche entgegenzuwirken, sollte bereits bei einer neuauftretenden
Läsion eine effektive Therapie eingeleitet werden. In der kurzzeitigen Behandlung
eines akuten Psoriasisschubs werden klassischerweise topische Kortikoide eingesetzt,
die sich als wirksam, sicher, und kostengünstig erwiesen haben [2 ]
[3 ]
[4 ]. In der Kurzzeittherapie der Psoriasis vulgaris werden meist nur Kortikoide der
Wirkstärke-Klasse III („potent”/stark wirksam, z. B. Betamethasondipropionat) oder
IV (sehr stark wirksam) eingesetzt. Die Wirkungen der Kortikoide und Vitamin-D3 -Analoga ergänzen sich in der Therapie der Psoriasis, so dass durch die synergistischen
Effekte eines Kombinationspräparates Wirksamkeit und Verträglichkeit im Vergleich
zu den Einzelsubstanzen gesteigert werden [8 ]
[9 ].
Mit Psorcutan Beta Salbe steht seit November 2002 in Deutschland ein Produkt zur Verfügung,
welches durch ein neues Vehikel die gleichzeitige Anwendung von Betamethasondiproprionat
mit Calcipotriol als einem besonders therapieeffektiven Vitamin-D3 -Analogon [10 ] ermöglicht.
In randomisierten klinischen Studien konnte die gute Wirksamkeit und Verträglichkeit
von Psorcutan Beta bestätigt und die Überlegenheit im Vergleich zu den Monotherapien
gezeigt werden [11 ]. Eine kontinuierliche Calcipotrioltherapie kann die Schubfrequenz senken und den
Hautzustand des Patienten stabilisieren, was, auch durch die 1×-tägliche Behandlung,
zu einer hohen Patientencompliance führt [12 ]
[13 ].
In der vorliegenden Anwendungsbeobachtung wurden Psorcutan Beta Salbe und Psorcutan
Creme/Salbe als sequentielle Kombinationstherapie eingesetzt und unter ambulanten
Praxisbedingungen auf ihre Wirksamkeit und Verträglichkeit überprüft.
Patienten und Methoden
Patienten und Methoden
In dieser Anwendungsbeobachtung in dermatologischen Praxen wurde der Verlauf der Krankheit
bei Psoriasispatienten dokumentiert, die mit Psorcutan Beta Salbe[1 ] in der Initialphase und anschließend mit Psorcutan Creme und/oder Salbe[2 ] behandelt wurden. Neben den demografischen und anamnestischen Daten wurden Daten
zur Wirksamkeit (globale Therapiebeurteilung, Einzelsymptome, Zeitpunkt des Wirkungseintritts),
zur Verträglichkeit (Erfassung aller unerwünschten Arzneimittelwirkungen), zum Verbrauch
und zur kosmetischen Akzeptanz erhoben.
Die Daten zum Verlauf wurden bei jedem Patienten zu Therapiebeginn, nach 1 Woche,
nach 2 Wochen, bei individuellem Therapieende mit Psorcutan Beta (max. 4 Wochen[3 ]) und bei durchgeführter Anschlussbehandlung mit Psorcutan Creme/Salbe nach weiteren
4 Wochen bzw. bei individuellem Therapieende dokumentiert.
Ergebnisse
Ergebnisse
Patientendaten
Teilgenommen haben 301 Praxen; ausgewertet wurden die Ergebnisse von 1500 Patienten[4 ] (Demographische Angaben: Tab. [1 ]).
Tab. 1 Demographische Daten
Variable
Gesamt
Geschlecht [N (%)]* männlich weiblich
1481 (100) 806 (54,4) 675 (45,6)
Alter [N (%)]** < 40 Jahre 41 - 50 Jahre 51 - 60 Jahre 61 - 70 Jahre ≥ 70 Jahre
1489 (100) 497 (33,4) 333 (22,4) 287 (19,3) 237 (15,9) 135 ( 9,1)
Mittelwert ± std Median min - max
48,5 ± 15,7 48 8 - 91
* Für 19 Patienten lagen keine Angaben zum Geschlecht vor. ** Für 11 Patienten konnte
aufgrund fehlender Angaben zum Geburtsdatum oder der 1. Verordnung kein Alter berechnet
werden.
Bei 86,6 % der Patienten bestand eine Psoriasis vulgaris vom Plaque-Typ. 6,1 % der
Patienten litten unter einer exanthematischen und 2,0 % unter einer palmo-plantaren
Psoriasis vulgaris. Andere Psoriasisformen (z. B. inversa, arthropathica) lagen bei
zusammen weniger als 2,0 % der Patienten vor. Vor der Behandlung mit Psorcutan Beta
wurde der aktuelle Psoriasisschub bereits bei 65,9 % der Patienten vorbehandelt, wobei
Kortikoide oder kombinierte andere Behandlungsmethoden zur Anwendung kamen.
Dauer der Initial- und Anschlusstherapie mit Psorcutan Beta und Psorcutan
Die Initialbehandlung mit Psorcutan Beta erfolgte über 30,3 Tage (4 - 173 d; Median:
29 d). Bei 1009 Patienten (also ⅔ der Patienten!) schloss sich ab dem letzten Therapietag
mit Psorcutan Beta eine Anschlussbehandlung mit Psorcutan Salbe und/oder Creme über
48,5 Tage (6 - 134 d; Median: 47 d) an.
Während der Behandlung mit Psorcutan Beta erfolgte bei 62,5 % der Patienten keine zusätzliche Anwendung anderer Therapeutika oder Hautpflegemittel. Nur sehr wenige
Patienten (36 = 2,4 %) verwendeten parallel zu Psorcutan Beta ein anderes Antipsoriatikum.
Antipsoriatika wurden auch in der Anschlusstherapie nicht vermehrt eingesetzt (31
Patienten = 3,1 %), gleiches gilt für zusätzliche, verordnete Hautpflegemittel. Etwa
ein Fünftel der Patienten (22,0 % bzw. 19,8 %) erhielt während der Behandlung mit
Psorcutan Beta bzw. der Anschlusstherapie mit Psorcutan eine UV-Therapie.
Die Verordnungen erfolgten zu 60,3 % als 30 g und zu 38,6 % als 60 g Packungen (1,1
% verwendeten 15 g Muster). Während der Initialbehandlung wurden durchschnittlich
113,6 g (5 - 840 g; Median: 90 g) Psorcutan Beta verbraucht (pro Tag 4,0 g (0,1 -
38,2 g; Median: 3 g). 31,7 %der Patienten verbrauchten < 2 g, 41,5 % zwischen 2 -
5 g täglich. Während der Psorcutan-Anschlussbehandlung wurden durchschnittlich 1,9
g täglich verbraucht (0,1 - 14 g; Median: 1,4 g). Bei 65,4 % kam Salbe, bei 33,2 %
Creme und bei 1,4 % Salbe und Creme zur Anwendung.
62,0 % der Patienten verwendeten Psorcutan 1 × täglich: (51,1 % abends; 10,9 % morgens),
38,0 % 2 × täglich.
Beurteilung der Therapieresultate
Beurteilung der Therapieresultate
Wirkungseintritt
Die Wirkung von Psorcutan Beta setzte nach Patientenangabe durchschnittlich nach 1,8
Wochen (Median: 2 Wochen) ein und bei 39,2 % der Patienten bereits in der 1. Behandlungswoche
(Abb. [1 ]).
Abb. 1 Wirkungseintritt im Patienten- und Ärzteurteil.
Wirksamkeit
Psorcutan Beta wurde von den Patienten und Ärzten als sehr gut wirksam beurteilt.
So beschrieb die überwiegende Mehrheit der Patienten eine deutliche Verbesserung der
Psoriasis unter der Initialbehandlung, die sich im Laufe der Anschlusstherapie mit
Psorcutan fortsetzte.
Bereits nach einer Woche zeigten ca. 50 % der Patienten einen Therapieerfolg (symptomfrei
oder deutliche Besserung), und nach 2 Wochen über 70 % der Patienten (Abb. [2 ]).
Abb. 2 Beurteilung der Wirksamkeit durch den Arzt
Der Anteil der symptomfreien Patienten erreichte unter der Initialbehandlung mit Psorcutan
Beta 18,6 %, der Anteil von Patienten mit der Arztbeurteilung „deutliche Besserung”
stieg auf 70,9 % beim Therapieende. Verschlechterungen der Psoriasis unter der Behandlung
mit Psorcutan Beta wurden weder von Patienten noch von Ärzten dokumentiert (Tab. [2 ]).
Tab. 2 Beurteilung der Wirksamkeit durch den Arzt und den Patienten
am Ende der Initial-Behandlung mit Psorcutan® Beta Salbe
am Ende der Anschluss-Behandlung mit Psorcutan® Creme/Salbe
Wirksamkeit, beurteilt durch den Patienten [N (%)]
symptomfrei deutliche Besserung mäßiger Effekt kein Effekt Verschlechterung
1411 (100)* 263 (18,6) 957 (67,8) 156 (11,1) 35 (2,5) 0 (0,0)
983 (100)** 304 (30,9) 495 (50,4) 159 (16,2) 23 (2,3) 2 (0,2)
Wirksamkeit, beurteilt durch den Arzt [N (%)]
symptomfrei deutliche Besserung mäßiger Effekt kein Effekt Verschlechterung
1371 (100)*** 233 (17,0) 972 (70,9) 141 (10,3) 25 (1,8) 0 (0,0)
977 (100)**** 291 (29,8) 516 (52,8) 149 (15,3) 20 (2,0) 1 (0,1)
* 89 Patienten machten keine Angaben zur Wirksamkeit am Ende der Behandlung mit Psorcutan
Beta. ** 26 Patienten machten keine Angaben zur Wirksamkeit am Ende der Anschlusstherapie
mit Psorcutan. *** Bei 129 Patienten machte der Arzt keine Angaben zur Wirksamkeit
am Ende von Psorcutan Beta. **** Bei 32 Patienten machte der Arzt keine Angaben zur
Wirksamkeit am Ende der Anschlusstherapie mit Psorcutan Creme/Salbe.
Während der Anschlusstherapie kam es zu einer weiteren Verbesserung der Wirksamkeit,
es zeigte sich eine Verdoppelung des Anteils an symptomfreien Patienten vom Abschluss
der Initial- zum Ende der Anschlussbehandlung. So waren am Ende des Beobachtungszeitraums
nach Patientenangaben 30,9 % und nach Arztangaben 29,8 % der Patienten ohne Symptome.
Eine vorübergehende Verschlechterung (kein Rezidiv oder Rebound) wurde nur von zwei
Patienten (0,2 %) und einem Arzt (0,1 %) beschrieben.
Flächenänderung der psoriatischen Läsionen
Initialtherapie mit Psorcutan Beta: Bei 55,8 % der Patienten waren vor Beginn der
Behandlung weniger als 10 % der Hautoberfläche psoriatisch verändert. Während der
Behandlung mit Psorcutan Beta trat bei 69,6 % der Patienten ab der 2. Behandlungswoche
eine kontinuierliche Verminderung der befallenen Hautoberfläche ein. Zur 3. Kontrolle
nach ca. 4 Wochen war die durchschnittliche Fläche befallener Haut von 14,4 % auf
8,4 % zurückgegangen und bei 78,8 % der Patienten waren noch weniger als 10 % der
Hautoberfläche betroffen.
Anschlusstherapie mit Psorcutan: Während der Anschlusstherapie mit Psorcutan verringerte sich die befallene Fläche
bei 48,4 % der Patienten weiter, bei 43,1 % blieb sie konstant. Nur 8,5 % der Patienten
(vor allem Patienten mit Psoriasis inversa und Psoriasis arthropathica) beschrieben
eine Verschlechterung.
Veränderung der Psoriasis-Symptome unter der Behandlung
Die wichtigen Psoriasis-Symptome Schuppung, Rötung, Infiltration und Juckreiz bildeten
sich parallel zu der Verbesserung des Gesamtbildes unter der Therapie kontinuierlich
zurück. Bereits während der Initialbehandlung mit Psorcutan Beta wurden die Einzelsymptome
(besonders stark die Entzündungs-assoziierten Parameter wie Erythem und Juckreiz)
so weit gebessert, dass 15 % der Patienten keine weiterführenden Erhaltungstherapie
verordnet wurde.
Schuppung : Bereits nach 1 Woche war bei 50 % der Patienten die Schuppung kaum noch vorhanden;
zum Ende der Initialbehandlung mit Psorcutan Beta war bei über 95 % die Schuppung
nicht mehr (60,5 %) oder nur noch geringgradig vorhanden. Während bei 96,5 % der Patienten
sich die Schuppung verbesserte, wurde bei 3,7 % eine Konstanz und bei 0,4 % eine Verschlechterung
angegeben. Unter der Anschlusstherapie wurde eine weitere Verbesserung bei 22,7 %
beobachtet, bei 66,8 % verbesserte sich dieser Befund nicht weiter, während bei 10,5
% sich die Schuppung wieder intensivierte (Abb. [3 ]).
Abb. 3 Verlaufsbeobachtung der Schuppung
Rötung : Das Symptom „Erythem” verbesserte sich etwas langsamer als die Schuppung, aber auch
schon nach 2 Wochen hatten fast 60 % der Patienten eine Verbesserung (keine oder geringgradige
Rötung) und zum Abschluss der Initialbehandlung über 80 % zu verzeichnen. Unter der
Anschlusstherapie wurde eine weitere Verbesserung bei 30,5 % gesehen, bei 59,3 % verbesserte
sich das Erythem nicht weiter, während sich bei 10,2 % die Rötung wieder verstärkte.
Infiltration : Die Infiltration wurde im Heilungsverlauf besser als das Erythem beurteilt, gegenüber
der Schuppung begann die Besserung etwas später, erreichte jedoch nach dem Ende der
2. Behandlungswoche bei fast 70 % der Patienten die Angabe „keine oder geringgradige
Infiltration”. Bei Beendigung der Initialtherapie mit Psorcutan Beta betrug der Anteil
dieser Patienten nahezu 90 %.
Unter der Psorcutan-Anschlusstherapie wurde eine weitere Verbesserung der Infiltration
bei 33,1 % der Patienten gesehen, bei 57,3 % verbesserte sich die Infiltration nicht
weiter, während sich bei 10,2 % die Herde wieder etwas verdickten.
Juckreiz : Als wichtigstes subjektives Symptom, als Ausgangsbefund bei 73 % der Patienten gering,
mäßig oder stark (16 %) vorhanden, verbesserte sich der Juckreiz rasch. Bereits nach
1 Woche hatte sich der Anteil der Patienten ohne Juckreiz verdoppelt, nach 2 Wochen
nahezu verdreifacht. Zum Abschluss der Initialbehandlung war bei 67,6 % der Patienten
eine Verbesserung des Pruritus zu verzeichnen (nur 0,7 % gaben eine Verschlechterung
an).
Unter der Anschlusstherapie wurde eine weitere Verbesserung bei 10,5 % der Patienten
gesehen, bei 82,4 % verbesserte sich der Juckreiz nicht weiter, während er sich bei
7,0 % wieder intensivierte. Zum Ende der Anwendungsbeobachtung wiesen über 95 % der
Patienten keinen (> 85 %) oder nur geringen Juckreiz auf (Abb. [4 ]).
Abb. 4 Verlaufsbeobachtung des Juckreizes
Verträglichkeit
Nach Abschluss der Psorcutan Beta Initialbehandlung wurde die Verträglichkeit (Tab.
[3 ]) bei 98,4 % der Patienten durch diese selbst und bei 98,7 % durch den Arzt als gut
oder sehr gut beurteilt, die Verträglichkeit der Psorcutan Anschlussbehandlung wurde
ebenso gut beurteilt.
Tab. 3 Beurteilung der Verträglichkeit durch Patienten und Arzt
am Ende der Initial-Behandlung mit Psorcutan® Beta Salbe
am Ende der Anschluss-Behandlung mit Psorcutan® Creme/Salbe
Verträglichkeit, beurteilt durch den Patienten [N (%)]
sehr gut gut mäßig schlecht
1403 (100)* 922 (65,7) 459 (32,7) 19 (1,4) 3 (0,2)
979 (100)** 667 (68,1) 285 (29,1) 24 (2,5) 3 (0,3)
Verträglichkeit, beurteilt durch den Arzt [N (%)]
sehr gut gut mäßig schlecht
1378 (100)*** 938 (68,1) 421 (30,6) 19 (1,4) 0 (0,0)
933 (100)**** 641 (68,7) 274 (29,4) 16 (1,7) 2 (0,2)
*97 Patienten machten keine Angaben zur Verträglichkeit am Ende der Behandlung mit
Psorcutan Beta. ** 30 Patienten machten keine Angaben zur Verträglichkeit am Ende
der Anschlusstherapie mit Psorcutan. *** 122 Ärzte machten keine Angaben zur Verträglichkeit
am Ende der Behandlung mit Psorcutan Beta. **** 67 Ärzte machten keine Angaben zur
Verträglichkeit am Ende der Behandlung mit Psorcutan.
UAW (Unerwünschte Arzneimittelwirkungen)
Während der Psorcutan Beta Initialbehandlung wurde nur eine (nicht-schwerwiegende)
UAW bei einem Patienten (0,1 %) mit exanthematischer Psoriasis vulgaris registriert,
bei dem ein Exanthem auftrat, das am Ende der AWB abgeklungen war.
Während der Psorcutan (Creme/Salbe) Anschlusstherapie traten keine UAW auf.
Beurteilung der kosmetischen Akzeptanz
Sowohl Psorcutan Beta Salbe als auch Psorcutan Creme oder Salbe wurde fast ausschließlich
eine gute bis sehr gute kosmetische Akzeptanz sowohl von den Ärzten als auch von den
Patienten bescheinigt.
Diskussion
Diskussion
Die Therapie der Psoriasis hat vor allem in den letzten Jahren einen bedeutenden Wandel
erfahren, wobei durch die Weiterentwicklung der Antipsoriatika insbesondere durch
die Entwicklung der Biologics [14 ]
[15 ] das Armamentarium des Dermatologen signifikant erweitert wird.
In der Lokaltherapie der leichten bis mittelschweren Psoriasis vulgaris hat sich Calcipotriol
(neben den potenten Kortikoiden [16 ]) als Standardtherapie für die Psoriasis vulgaris etabliert [17 ]. Durch die Entwicklung eines neuen Vehikels [18 ] konnte Calcipotriol mit dem potenten Kortikoid Betamethasondipropionat kompatibel
gemacht werden und steht in der Fixkombination Psorcutan Beta Salbe zur Verfügung.
Durch Nutzung synergistischer Wirkmechanismen beider Wirksubstanzen und -prinzipien
wird eine höhere Wirksamkeit (als durch die Einzelsubstanzen) mit Compliance-fördernder
1×-täglicher Behandlung erzielt.
Da insbesondere in der ambulanten Psoriasistherapie ein schneller Initialerfolg für
die Patientencompliance wichtig ist, eignet sich die Therapie mit Psorcutan Beta mit
einer hohen Erfolgsrate derzeit besonders zur initialen Behandlung, der sich eine
Anschlusstherapie mit Calcipotriol als Monosubstanz zur Stabilisierung und Verhinderung
eines nach Absetzen des Kortikoids bedingten Rezidivs [19 ]
[20 ] anschließen sollte.
Die sequentielle Kombinationstherapie Psorcutan Beta und Psorcutan erfüllt das Prinzip
einer geringstmöglichen Anwendung von Kortikoiden für eine möglichst geringe zeitliche
Dauer oder einer diskontinuierliche Gabe [6 ] zur Vermeidung einer Kortikoid-bedingten Nebenwirkung wie Atrophie der Haut.
Im Rahmen dieser Anwendungsbeobachtung wurden Verträglichkeit und Wirksamkeit der
sequentiellen Kombinationstherapie mit Psorcutan Beta und Psorcutan bei 1501 Psoriasispatienten
aus 301 Praxen untersucht, wovon 1500 Patienten in die Auswertung eingingen. Dabei
bildeten die Patienten die ganze Bandbreite der einer ambulanten, topischen Therapie
zugänglichen Psoriasisformen mit ihren individuellen Verläufen ab.
Wie in den randomisierten, klinischen Studien [11 ]
[12 ]
[21 ]
[22 ] zeigten die Daten dieser Anwendungsbeobachtung auch unter Praxisalltagsbedingungen
eine rasch einsetzende und sehr gute Wirksamkeit von Psorcutan Beta. Nach durchschnittlich
2 Wochen konnte ein Therapieerfolg registriert werden. Die Haut der überwiegenden
Mehrzahl der Patienten war symptomfrei (Arzturteil: 17,0 %) oder deutlich gebessert
(Arzturteil: 70,9 %). Nach durchschnittlich 30,3 Tagen waren 18,6 % symptomfrei und
ein weiterer Teil der Patienten so gebessert, dass nur ⅔ der Patienten die Anschlussbehandlung
mit Psorcutan Creme/Salbe zur weiteren Verbsserung oder Stabilisierung erhielten.
Die Anschlusstherapie konnte den Therapieerfolg noch verbessern: Nach weiteren durchschnittlich
48,5 Tagen waren 30,9 % symptomfrei und insgesamt > 80 % so gebessert, dass keine
weitere Antipsoriatika-Therapie verordnet wurde.
In klinischen Studien konnte bereits gezeigt werden, dass die Kombination mit dem
Kortikoid Betamethasondipropionat in Psorcutan Beta das Irritationspotenzial von Calcipotriol
[23 ] reduzieren und somit die Anwenderfreundlichkeit steigern konnte [11 ]
[12 ]
[21 ]
[22 ]. Dieser Unterschied in der Verträglichkeit von Psorcutan Beta zu Psorcutan konnte
in dieser AWB nicht gefunden werden; unter Praxisbedingungen sind die irritativen,
lokalen Nebenwirkungen generell deutlich geringer als in klinischen Studien [8 ]. Die Bewertung der Verträglichkeit durch Patient und Arzt ergab bei 98,4 % der Patienten
und 98,7 % der Ärzte ein gutes bis sehr gutes Urteil für Psorcutan Beta und Psorcutan
in beiden Grundlagen. Trotz vielfacher (wenn auch unbekannt langer und intensiver)
Vorbehandlung mit Kortikoiden traten selbst bei nicht bestimmungsgemäß langer (bis
24 Wochen!) Anwendungszeit keine Anzeichen für (Kortikoid-)Atrophie auf. Ein Rebound
wurde nicht beobachtet.
Wegen des guten Wirkungs-/Nebenwirkungsprofils und der 1×-täglichen Anwendung war
die Compliance in der Anwendung von Psorcutan Beta als auch Psorcutan sehr gut, ebenso
wie die kosmetische Akzeptanz.
Zusammenfassend steht mit Psorcutan Beta dem Patienten ein Produkt zur Verfügung,
das die Effekte der Einzelsubstanzen des Vitamin-D3 -Analogon Calcipotriol und eines Kortikoides (Betamethasondipropionat) vereint und
durch seine synergistische Wirkung zu einem schnellen Behandlungserfolg führt. Mit
einer Anschlusstherapie mit Psorcutan (Creme/Salbe) kann der Therapieerfolg weiter
verbessert und/oder die Psoriasis stabilisiert und damit einem Rezidiv vorgebeugt
werden. Sowohl Psorcutan Beta als auch die Psorcutan Creme/Salbe sind in der täglichen
Praxis sehr gut veträgliche Externa und haben eine breite Anwenderakzeptanz.
Die sequentielle Kombinationstherapie mit Psorcutan Beta + Psorcutan könnte damit
für die ambulante, topische Therapie der Psoriasis vulgaris aufgrund ihrer Schnelligkeit,
Wirksamkeit und Sicherheit der „Standard” werden.