ICD-Therapie und Primärprävention

Kernaussagen

Epidemiologie

Der plötzliche Herztod ist die häufigste Todesursache in den westlichen Industrieländern. Meist ist das direkt zum Tode führende Ereignis eine ventrikuläre Tachyarrhythmie. Viele der betroffenen Patienten leiden an einer KHK. Allerdings handelt es sich nur bei etwa einem Drittel aller PHT-Fälle um ein akutes Koronarsyndrom. Die Tatsache, dass der PHT häufig die Erstmanifestation einer Herzerkrankung darstellt, schränkt die Möglichkeiten der Primärprävention ein.

Risikoeinschätzung

Die größten Erfahrungen existieren für Patienten nach Myokardinfarkt. Hier konzentriert sich die Diagnostik auf den Nachweis myokardialer Ischämie, die linksventrikuläre Pumpfunktion und ventrikuläre Herzrhythmusstörungen.

Neue nichtinvasive Risikomarker, die auf speziellen elektrokardiographischen Techniken oder der Messung des autonomen Tonus beruhen, sind besonders für Patienten mit nicht ischämischer Kardiomyopathie vielversprechend. Allerdings konnte noch keiner dieser neuen Marker in einer prospektiven Interventionsstudie zeigen, dass mit diesem Marker identifizierte Risikopatienten von einer resultierenden therapeutischen Intervention (z. B. ICD-Implantation) profitieren. Zum jetzigen Zeitpunkt ist das Ausmaß der linksventrikulären Funktionseinschränkung der stärkste prognostische Marker. Allerdings werden durch eine hochgradig eingeschränkte Pumpfunktion zwar Patienten mit einer ungünstigen Prognose, aber nicht selektiv diejenigen identifiziert, die an einem Arrhythmieereignis versterben werden. Die relativ niedrige positiv prädiktive Wertigkeit der uns zur Verfügung stehenden Methoden erschwert die sichere Identifizierung derjenigen Patienten, die am meisten von einer Primärprophylaxe profitieren würden.

Medikamentöse Therapie

Eine optimale medikamentöse Therapie herzinsuffizienter Patienten (Betablocker, ACE-Hemmer, Angiotensinrezeptor- und Aldosteronantagonisten) führt zu einer Senkung der Gesamtsterblichkeit und des PHT und stellt die Grundlage für alle weiteren Interventionen zur Primärprävention dar.

Im Gegensatz dazu verbessert eine medikamentöse antiarrhythmische Therapie die Prognose nicht, Klasse-I-Antiarrhythmika führen bei Patienten mit struktureller Herzkrankheit sogar zu einer erhöhten Mortalität. Damit hat eine prophylaktische antiarrhythmische Therapie keinen Stellenwert in der Primärprävention des PHT.

Implantierbarer Kardioverter/Defibrillator

Der ICD ist heute die Methode der ersten Wahl bei Patienten mit lebensbedrohlichen ventrikulären Tachyarrhythmien.

Die primär-prophylaktische ICD-Implantation bei ausgewählten Hochrisikopatienten nach Myokardinfarkt ist heute etabliert.

Auch Patienten mit einer nicht ischämischen Kardiomyopathie und hochgradig eingeschränkter Pumpfunktion profitieren von einer prophylaktischen ICD-Implantation.

Bei Patienten mit fortgeschrittener Herzerkrankung und hochgradig eingeschränkter Pumpfunktion sollte daher unabhängig von der Ätiologie der zugrunde liegenden Herzkrankheit die Indikation zur prophylaktischen ICD-Implantation überprüft werden.

Patienten unmittelbar nach Myokardinfarkt oder aortokoronarer Bypassoperation profitieren hingegen nicht von einer prophylaktischen ICD-Implantation.

Literatur

• 1 Vreede-Swagemakers J J, Gorgels A P, Dubois-Arbouw W I. et al . Out-of-hospital cardiac arrest in the 1990’s: a population-based study in the Maastricht area on incidence, characteristics and survival.  J Am Coll Cardiol. 1997;  30 1500-1505
• 2 Zheng Z J, Croft J B, Giles W H, Mensah G A. Sudden cardiac death in the United States, 1989 to 1998.  Circulation. 2001;  104 2158-2163
• 3 Teo K K, Yusuf S, Furberg C D. Effects of prophylactic antiarrhythmic drug therapy in acute myocardial infarction. An overview of results from randomized controlled trials.  JAMA. 1993;  270 1589-1595
• 4 Julian D G, Camm A J, Frangin G. et al . Randomised trial of effect of amiodarone on mortality in patients with left-ventricular dysfunction after recent myocardial infarction: EMIAT. European Myocardial Infarct Amiodarone Trial Investigators.  Lancet. 1997;  349 667-674
• 5 Cairns J A, Connolly S J, Roberts R, Gent M. Randomised trial of outcome after myocardial infarction in patients with frequent or repetitive ventricular premature depolarisations: CAMIAT. Canadian Amiodarone Myocardial Infarction Arrhythmia Trial Investigators.  Lancet. 1997;  349 675-682
• 6 Mirowski M, Reid P R, Mower M M. et al . Termination of malignant ventricular arrhythmias with an implanted automatic defibrillator in human beings.  N Engl J Med. 1980;  303 322-324
• 7 Winkle R A, Mead R H, Ruder M A. et al . Long-term outcome with the automatic implantable cardioverter-defibrillator.  J Am Coll Cardiol. 1989;  13 1353-1361
• 8 Wilber D J, Olshansky B, Moran J F, Scanlon P J. Electrophysiological testing and nonsustained ventricular tachycardia. Use and limitations in patients with coronary artery disease and impaired ventricular function.  Circulation. 1990;  82 350-358
• 9 Moss A J, Hall W J, Cannom D S. et al . Improved survival with an implanted defibrillator in patients with coronary disease at high risk for ventricular arrhythmia. Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial Investigators.  N Engl J Med. 1996;  335 1933-1940
• 10 Buxton A E, Lee K L, Fisher J D. et al . A randomized study of the prevention of sudden death in patients with coronary artery disease. Multicenter Unsustained Tachycardia Trial Investigators.  N Engl J Med. 1999;  341 1882-1890
• 11 Bigger J T Jr. Prophylactic use of implanted cardiac defibrillators in patients at high risk for ventricular arrhythmias after coronary-artery bypass graft surgery. Coronary Artery Bypass Graft (CABG) Patch Trial Investigators.  N Engl J Med. 1997;  337 1569-1575
• 12 Moss A J. Implantable cardioverter defibrillator therapy: the sickest patients benefit the most.  Circulation. 2000;  101 1638-1640
• 13 Moss A J, Zareba W, Hall W J. et al . Prophylactic implantation of a defibrillator in patients with myocardial infarction and reduced ejection fraction.  N Engl J Med. 2002;  346 877-883
• 14 Moss A J, Greenberg H, Case R B. et al . Long-term clinical course of patients after termination of ventricular tachyarrhythmia by an implanted defibrillator.  Circulation. 2004;  110 3760-3765
• 15 Bristow M R, Saxon L A, Boehmer J. et al . Cardiac-resynchronization therapy with or without an implantable defibrillator in advanced chronic heart failure.  N Engl J Med. 2004;  350 2140-2150
• 16 Bigger J T Jr, Fleiss J L, Kleiger R. et al . The relationships among ventricular arrhythmias, left ventricular dysfunction, and mortality in the 2 years after myocardial infarction.  Circulation. 1984;  69 250-258
• 17 Myerburg R J, Kessler K M, Castellanos A. Sudden cardiac death. Structure, function, and time-dependence of risk.  Circulation. 1992;  85(1 Suppl) I2-I10
• 18 Hohnloser S H, Gersh B J. Changing late prognosis of acute myocardial infarction: impact on management of ventricular arrhythmias in the era of reperfusion and the implantable cardioverter-defibrillator.  Circulation. 2003;  107 941-966
• 19 Hohnloser S H, Kuck K H, Dorian P. et al . Prophylactic use of an implantable cardioverter-defibrillator after acute myocardial infarction.  N Engl J Med. 2004;  351 2481-2488
• 20 Shah K B, Gottlieb S S. Implantable cardioverter-defibrillator therapy after myocardial infarction.  N Engl J Med. 2005;  352 1039-1041
• 21 Singh S N, Fletcher R D, Fisher S G. et al . Amiodarone in patients with congestive heart failure and asymptomatic ventricular arrhythmia. Survival Trial of Antiarrhythmic Therapy in Congestive Heart Failure.  N Engl J Med. 1995;  333 77-82
• 22 Doval H C, Nul D R, Grancelli H O. et al . Randomised trial of low-dose amiodarone in severe congestive heart failure. Grupo de Estudio de la Sobrevida en la Insuficiencia Cardiaca en Argentina (GESICA).  Lancet. 1994;  344 493-498
• 23 Bansch D, Antz M, Boczor S. et al . Primary prevention of sudden cardiac death in idiopathic dilated cardiomyopathy: the Cardiomyopathy Trial (CAT).  Circulation. 2002;  105 1453-1458
• 24 Kadish A, Dyer A, Daubert J P. et al . Prophylactic defibrillator implantation in patients with nonischemic dilated cardiomyopathy.  N Engl J Med. 2004;  350 2151-2158
• 25 Bardy G H, Lee K L, Mark D B. et al . Amiodarone or an implantable cardioverter-defibrillator for congestive heart failure.  N Engl J Med. 2005;  352 225-237
• 26 Steinberg J S, Fischer A, Wang P. et al . The clinical implications of cumulative right ventricular pacing in the multicenter automatic defibrillator trial II.  J Cardiovasc Electrophysiol. 2005;  16 359-365
• 27 Cleland J G, Daubert J C, Erdmann E. et al . The effect of cardiac resynchronization on morbidity and mortality in heart failure.  N Engl J Med. 2005;  352 1539-1549
• 28 Strickberger S A, Conti J, Daoud E G. et al . Patient selection for cardiac resynchronization therapy: from the Council on Clinical Cardiology Subcommittee on Electrocardiography and Arrhythmias and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group, in collaboration with the Heart Rhythm Society.  Circulation. 2005;  111 2146-2150
• 29 Huikuri H V, Tapanainen J M, Lindgren K. et al . Prediction of sudden cardiac death after myocardial infarction in the beta-blocking era.  J Am Coll Cardiol. 2003;  42 652-658
• 30 Reek S, Meltendorf U, Geller J C. et al . The Wearable Cardioverter Defibrillator (WCD) for the prevention of sudden cardiac death - a single center experience.  Z Kardiol. 2002;  91 1044-1052