Tumorschmerzen - Der konkrete Fall
Anamnese
Bei einem 55-jährigen Patienten waren rezidivierende Rückenschmerzen mit Ausstrahlung
in den mittleren Unterbauch aufgetreten.
Diagnostik
Die ausführliche Diagnostik ergab ein ausgedehntes Rektumkarzinom mit Infiltration
des Os sacrum sowie multipler Lymphknotenfiliae im kleinen Becken (T3,N1,M0; G2).
Als Behandlungsstrategie wurde wegen der Ausdehnung des Tumors eine primäre neoadjuvante
Chemotherapie und Radiatio mit anschließender Tumorresektion vereinbart. Die Schmerzen wurden zu dieser Zeit beschrieben als dumpfer bohrender Dauerschmerz im Sakral- und
Unterbauchbereich. Die durchschnittliche Schmerzintensität wurde mit 5/10 auf der
Visuellen Analogskala (VAS) angegeben. Zusätzlich schilderte der Patient einen „blitzartig
einstechenden” Schmerz bis 10/10 auf der VAS mit Ausstrahlung in Perineum und rechte
Gesäßhälfte, der v. a. bei bestimmten Bewegungen und Positionen unabhängig von der
Tageszeit auftrat. Störungen der Sensibilität oder Motorik sowie der Blasen- und Mastdarmfunktion
bestanden nicht.
Therapie und Verlauf
Die Einnahme von Diclofenac Tabletten hatte zunächst eine gute Schmerzlinderung bewirkt,
war jedoch in letzter Zeit kaum mehr effektiv gewesen. Zur Schmerztherapie wurde unter der Annahme eines kombinierten viszeralen und ossären Tumorschmerzes
eine Einstellung auf Stufe II des WHO-Stufenschemas empfohlen. Der Patient erhielt
dazu 3 ¥ 800 mg Ibuprofen p. o. sowie alle 12 h 100 mg Tramadol retard p. o. Zusätzlich
Magenschutz mit jeweils 20 mg Omeprazol/d und für den Fall einer opioid-induzierten
Übelkeit eine Bedarfsmedikation mit bis zu 3 × 15 mg Metoclopramid (MCP) p. o. Bei
Opioid-induzierter Obstipation sollte Laxoberal 5-10 gtt/d verabreicht werden.
Nach zwei Tagen gab der Patient die durchschnittliche Schmerzintensität mit 3/10 an,
die Schmerzen nahmen jedoch in den Stunden vor Einnahme der jeweils nächsten Tramadoldosis
regelmäßig zu. Die bewegungsabhängigen Schmerzspitzen erreichten noch 8/10 auf der
VAS. Die Bedarfsmedikation mit MCP war nicht benötigt worden. Die Schmerzmedikation
wurde daraufhin erweitert auf 100 mg Tramadol retard alle 8 Stunden, zusätzlich wurde
eine Bedarfsmedikation mit Tramadol gtt zur Dosistitration und Kupierung von Schmerzspitzen
etabliert. Der Patient wurde angehalten, ein Schmerztagebuch zu führen, das alle 2-3
Tage mit ihm besprochen wurde. Nach einigen Tagen war die Titrationsphase abgeschlossen.
Der Patient erhielt zu dieser Zeit 3 × 150 mg retardiertes Tramadol, weiterhin Ibuprofen,
Omeprazol, und Laxoberal regelmäßig. Die Bedarfsmedikation mit Tramadol gtt wurde
ca. 1-2-mal/d benötigt. Darunter lagen die durchschnittlichen Schmerzen bei subjektiv
gut erträglichen 1-2/10, die gelegentlichen Schmerzspitzen erreichten noch 4/10. Es
wurde besprochen, zunächst die potenziell kurative Wirkung der onkologischen Therapie
abzuwarten (insbesondere die analgetische Wirkung der Bestrahlung auf die bewegungsabhängigen
Schmerzspitzen). Nach Abschluss der Behandlung (Chemotherapie mit 5-FU und Bestrahlung
mit insgesamt 54 Gy gefolgt von einer tiefen anterioren Rektumresektion mit Teilresektion
des Os sacrum und Entfernung der regionalen Lymphknoten) konnte bei kompletter Tumorentfernung
die Schmerzmedikation vollständig ausgeschlichen werden.
Diskussion
In dem geschilderten Fall wird eine Tumorschmerzsymptomatik geschildert, bei der nach
Anamnese und klinischem Untersuchungsbefund eine viszerale (dumpfer, abdominaler Schmerz,
keine wesentliche Veränderung durch Tageszeit oder körperliche Aktivität) und eine
ossäre Komponente (positions- und bewegungsabhängige heftigste Schmerzattacken ohne
neurologische Ausfälle und ohne Ausstrahlung entlang eines definierten Nervenversorgungsgebietes)
vermutet werden konnten. Die Einstellung erfolgte nach dem WHO-Schema mit langsamer
Dosistitration eines schwachen Opioids in Kombination mit einem nicht-steroidalen
Antirheumatikum, letzteres aufgrund der führenden ossären Schmerzkomponente. Schmerzspitzen
traten weiterhin auf, waren jedoch deutlich weniger intensiv und konnten mit der Bedarfsmedikation
einer kurz- und rasch wirksamen Tramadolzubereitung gut kupiert werden. Zusätzlich
waren eine antiemetische Therapie und ein Schema zur Obstipationsprophylaxe verordnet
worden. Nachdem die Schmerzursache kausal behandelt war, ließen sich die Analgetika
stufenweise ohne Probleme wieder absetzen.
Tumorschmerzen - Diagnostik und Therapie
Diagnostik
Zur Beurteilung eines Schmerzzustandes bei einem Patienten mit einem Tumorleiden ist
zunächst wichtig, sich klarzumachen, inwieweit der Tumor ursächlich mit dem Schmerzzustand
zusammenhängt. Dazu hat sich die Einteilung nach Portenoy bewährt: Es wird unterschieden
zwischen „tumorbedingten” Schmerzen (durch Infiltration oder Kompression von Geweben durch den Tumor oder
Wirkung tumorzellassoziierter Mediatoren), sog. „tumorassoziierten” Schmerzen (wie Zosterneuralgie, Schmerzen durch Thrombosen oder Decubiti) und „
therapiebedingten” Schmerzen (Operation, Radio- oder Chemotherapie) [11]. Aber auch der eigentliche „tumorbedingte” Schmerz bedarf für eine differenzierte Therapie einer weitergehenden Charakterisierung.
Dazu ist zunächst eine sorgfältige Schmerzanamnese unabdingbar. Wesentliche Informationen betreffen Schmerzort, Schmerzqualität, zeitliche
Dynamik der Schmerzen und relevante äußere Einflussfaktoren, wie Tageszeit, Körperposition,
Begleitsymptome und Wirksamkeit bisher verwendeter Schmerzmittel.
In der Regel wird sich eine meist wenig aufwändige klinische Untersuchung anschließen, nach der dann eine Einteilung nach dem Pathomechanismus möglich ist.
Da jeweils unterschiedliche therapeutische Optionen abzuleiten sind, werden Tumorschmerzen
heute folgendermaßen eingeteilt, wobei v. a. bei fortgeschrittenen Prozessen oft mehrere
Komponenten gleichzeitig vorliegen:
Sog. Durchbruchschmerzen („breakthrough pain”) sind meist kurzzeitige Schmerzspitzen, die unter einer ansonsten
suffizienten medikamentösen Einstellung spontan oder ausgelöst durch Bewegung auftreten.
Sie kommen bei etwa zwei Drittel der Tumorschmerzpatienten vor, insbesondere bei Patienten
mit Knochenbefall und Infiltration von Nervenplexus. Durchbruchschmerzen stellen eine
besondere Herausforderung an die Schmerztherapie dar [3].
Es muss selbstverständlich auch immer bedacht werden, dass Schmerzen ein bio-psycho-soziales Gesamtereignis sind und Therapieansätze sich immer auf die einzelnen individuell relevanten Probleme
beziehen müssen. Lai und Mitarbeiter konnten z. B. in einer neueren Studie zeigen,
dass ein strukturiertes Aufklärungsprogramm für Tumorschmerzpatienten über Grundlagen
der Schmerzentstehung und Behandlungsstrategien sowohl die individuell angegebene
Schmerzintensität senken, als auch Vorurteile gegen Opioide abbauen und individuelle
Schmerzbewältigungsmöglichkeiten fördern kann [7].
|
kurzgefasst: Zur adäquaten Beurteilung von Schmerzen bei Tumorpatienten ist es erforderlich, sich
einen Eindruck über die Ursache der geschilderten Schmerzen und den vermuteten Pathomechanismus
zu verschaffen. Dazu ist eine sorgfältige Schmerzanamnese und ggf. eine kurze symptomorientierte
klinische Untersuchung notwendig. Psychosoziale Komponenten spielen auch bei Tumorschmerzen
eine wichtige Rolle.
|
Aktuelles zur Therapie nach dem WHO-Schema
Mit Einführung des WHO-Stufenschemas zur Tumorschmerztherapie Mitte der 80er Jahre
standen erstmals weltweit standardisierte Leitlinien zur Analgetikatherapie zur Verfügung.
Insbesondere den starken Opioiden wurde durch die inzwischen vielfach publizierten
Leitlinien zu einem routinemäßigen Einsatz verholfen.
Obwohl in letzter Zeit öfter Zweifel an der wissenschaftlichen Evidenz für das WHO-Modell
geäußert wurde, kommen Reid und Mitarbeiter in einem aktuellen zusammenfassenden kritischen
Editorial zu dem Schluss, dass die Evidenz für das Stufenmodell selbst zwar relativ
schwach bleibt, die WHO-Empfehlungen aber in jedem Fall ein Grundstein im Tumorschmerzmanagement
bleiben und auf absehbare Zeit ihre Gültigkeit behalten werden [12].
Die Grundsätze der medikamentösen Tumorschmerztherapie nach den WHO-Empfehlungen sind
in Abb. [1] aufgeführt. Eine modifizierte graphische Darstellung des Stufenschemas zur Auswahl
der einzelnen Medikamente und Coanalgetika ist im Folgenden dargestellt (Abb. [2]).
Abb. 1 Grundprinzipien der Tumorschmerztherapie nach WHO-Richtlinien (nach [1]).
Abb. 2 Modernes Stufenschema zur Tumorschmerztherapie (modifiziert nach [1]).
Stufe 1
Nichtopioide. Hier muss unterschieden werden zwischen antiphlogistischen Analgetika
mit vorwiegend peripherer Hemmung der Cyclooxigenase (die klassischen nicht-steroidalen
Antirheumatika oder NSAIDs) und den antipyretischen Analgetika mit vorwiegend zentralem
Ansatzpunkt (vor allem Metamizol und Paracetamol). Eine weitere Gruppe betrifft die
selektiven COX 2-Hemmer (Coxibe), die sowohl peripher als auch zentral ansetzen und
sich gegenüber den NSAID vor allem durch eine geringere Rate an gastrointestinalen
Nebenwirkungen unterscheiden. Vor dem Hintergrund der in letzter Zeit veröffentlichten
kardiovaskulären Nebenwirkungen zumindest einzelner Coxibe kann jedoch derzeit kein
endgültiges Urteil bezüglich des Wirkungs-/Nebenwirkungspotentials dieser Substanzen
getroffen werden.
Wenn man nach wissenschaftlicher Evidenz sucht, so zeigt sich, dass die Wirkung der
NSAIDs bei Tumorschmerzen gut belegt ist. Es gibt jedoch anhand der Literatur keinen
Hinweis darauf, dass einzelne Substanzen bei adäquater Dosierung wirksamer als andere
sind [9]. Aus pharmakologischen Überlegungen empfehlen sich NSAIDs insbesondere bei ossären
Schmerzen (bei entsprechender Indikation vermutlich auch COX 2-Hemmer, wofür es bislang
jedoch nur tierexperimentellen Beleg gibt). Bei viszeralen Schmerzen insbesondere
mit spastischer Komponente ist Metamizol die Substanz der ersten Wahl. Paracetamol
hat als niedrig potentes aber gut verträgliches Analgetikum seinen Stellenwert v.
a. bei Kontraindikationen gegen andere Nichtopioide. Eine Kombination verschiedener
NSAIDs oder von NSAID und Coxiben ist nicht sinnvoll. Kombinationen zwischen entzündungshemmenden
und fiebersenkenden Analgetika könnten aufgrund pharmakologischer Überlegungen (verschiedene
Ansatzpunkte am nozizeptiven System) ggf. sinnvoll sein, jedoch gibt es hierfür bislang
keine ausreichenden Belege in der Literatur. Dies sollte daher begründeten Einzelfällen
(v. a. Kontraindikationen gegen Opioide) vorbehalten bleiben. Tab. [2] gibt einen Überblick über die Daten der wichtigsten Nichtopioide in der Schmerztherapie.
Tab. 1 Charakteristika der Schmerzkategorien nach Pathomechanismus.
<TD VALIGN="TOP" COLSPAN="2">
Schmerzkategorie
</TD><TD VALIGN="TOP">
Charakteristik
</TD><TD VALIGN="TOP">
besondere Diagnostik
</TD><TD VALIGN="TOP">
besondere Therapieoptionen
</TD>
<TD VALIGN="TOP">
Nozizeptorschmerz
</TD><TD VALIGN="TOP">
entzündlich bedingter Schmerz durch Weichteilinfiltration
</TD><TD VALIGN="TOP">
meist bewegungsunabhängiger, dumpfer oder auch stechender, lokalisierbarer Dauerschmerz,
</TD><TD VALIGN="TOP">
meist durch lokalen Druck provozierbar
</TD><TD VALIGN="TOP">
Spricht meist gut auf Analgetika nach dem Stufenschema an
</TD>
<TD VALIGN="TOP">
viszeraler Schmerz bei Irritation von Eingeweiden, z. B. Dehnung von stark inner- vierten bindegewebigen
Strukturen („Leberkapsel- dehnungsschmerz”) oder Obstruktion von Hohlorganen.
</TD><TD VALIGN="TOP">
tiefe, diffuse, dumpfe, bewegungsunabhängige Schmerzen, Obstruktion von Hohlorganen
auch wellenförmige, krampfartige (Kolik-) Schmerzen; oft reflektorische segmentale
Mitbeteiligung des Bewegungsapparats mit Muskelverspannungen und/oder Erhöhung der
Hautsensibilität entlang der HeadŽschen Zonen
</TD><TD VALIGN="TOP">
</TD><TD VALIGN="TOP">
Metamizol als Nichtopioid der ersten Wahl (insbesondere bei krampfartigen Schmerzen),
Regionalanästhesieverfahren (insbesondere Periduralanästhesie bei ansonsten therapieresistenten
Schmerzen und CT-kontrollierte Plexus coeliacus- Blockade bei Pankreastumor), Opioide,
evtl. Antidepressiva oder Antikonvulsiva.
</TD>
<TD VALIGN="TOP">
ossärer Schmerz bei Knochen- oder Periostinfiltration
</TD><TD VALIGN="TOP">
meist dumpf bohrender, tiefer, gut lokalisierbarer Schmerz. Bei Bewegung oft zusätzlich
heftigste einschießende Schmerzattacken im betroffenen Gebiet, die jedoch nicht einem
Nervenausbreitungsgebiet folgen und nicht mit neurologischen Ausfällen verbunden
sind
</TD><TD VALIGN="TOP">
lokaler Druck oder gezielte Bewegung der betroffenen Struktur löst den Schmerz aus.
Bildgebende Verfahren incl. Szintigraphie zur Bestätigung
</TD><TD VALIGN="TOP">
NSAID als Nichtopioide der ersten Wahl, Opioide in höherer Dosierung, Bisphosphonate,
Radiatio, Radionuklidtherapie bei diffuser Metastasierung; Bei pathologischen Frakturen
ggf. palliative Osteosynthese indiziert (v.a. wenn Durchbruchschmerzen auftreten auch
in höherer Dosierung).
</TD>
<TD VALIGN="TOP">
Neuro- pathischer Schmerz
</TD><TD VALIGN="TOP">
durch Kompression, Läsion oder Irritation von Nervenstrukturen
</TD><TD VALIGN="TOP">
brennender Dauerschmerz oder meist bewegungsunabhängige, (elektrisch) einschießende,
„lanzinierende” Schmerzen, die in der Regel dem Ausbreitungsgebiet der betroffenen
Nerven folgen. Neuropathische Schmerzen werden häufig nachts intensiver.
</TD><TD VALIGN="TOP">
oft Nervenfunktionsstörungen im betreffenden Gebiet (Sensibilitätsstörungen wie Hyp-,
Par-, Dysästhesie oder Allodynie, evtl. vegetative Störungen, wie Verfärbung oder
veränderte Sudomotorik, evtl. motorische Funktionsstörungen)
</TD><TD VALIGN="TOP">
Antidepressiva, Antiepileptika, Opioide, Steroide bei Plexusinfiltration NB: Bei V.a.
sympathisch unterhaltene Schmerzkomponente ggf. Sympathikus- blockaden erwägen.
</TD>
Tab. 2 Nicht-Opioidanalgetika der Stufe I (Auswahl).
<TD VALIGN="TOP">
Substanz (Handelsname)
</TD><TD VALIGN="TOP">
Wirkdauer (WD) Retard (Ret.)
</TD><TD VALIGN="TOP">
Einzeldosis (TMD : Tagesmaximaldosis)
</TD><TD VALIGN="TOP">
Applikation (MS = Magensonde)
</TD><TD VALIGN="TOP">
Indikation
</TD><TD VALIGN="TOP">
Anmerkungen
</TD>
<TD VALIGN="TOP">
Metamizol (Novalgin®, Novaminsulfon)
</TD><TD VALIGN="TOP">
4 - 6 h
</TD><TD VALIGN="TOP">
500 - 1000 mg
(TMD 5 - 6 g)
</TD><TD VALIGN="TOP">
oral, MS, i. v., s. c., rektal
</TD><TD VALIGN="TOP">
viszerale, v. a. kolikartige Schmerzen, auch ossäre Schmerzen
</TD><TD VALIGN="TOP">
analgetisch, antipyretisch, spasmolytisch ! 20 gtt = 500mg
</TD>
<TD VALIGN="TOP">
Paracetamol (Ben-u-ron ®)
</TD><TD VALIGN="TOP">
4 - 6 h
</TD><TD VALIGN="TOP">
500 - 1000 mg
(TMD 4 g)
</TD><TD VALIGN="TOP">
oral, MS rektal
</TD><TD VALIGN="TOP">
schwache Schmerzen; ohne Entzündung
</TD><TD VALIGN="TOP">
analgetisch, antipyretisch, CAVE: in höherer Dosierung hepatotoxisch
</TD>
<TD VALIGN="TOP">
Ibuprofen (Ibuhexal®)
</TD><TD VALIGN="TOP">
4 - 6 h
Ret. 8 - 12 h
</TD><TD VALIGN="TOP">
200 - 800 mg
(TMD 2,4 g)
</TD><TD VALIGN="TOP">
oral , MS, rektal
</TD><TD VALIGN="TOP">
entzündliche Schmerzen, ossäre Schmerzen
</TD><TD VALIGN="TOP">
analgetisch, antiphlogistisch, antipyretisch
Ggf. prophylaktisch Magenschutz mit Protonenpumpenhemmer
</TD>
<TD VALIGN="TOP">
Diclofenac (Voltaren® resinat)
</TD><TD VALIGN="TOP">
4 - 6 h
Ret. 8 - 12 h
</TD><TD VALIGN="TOP">
25 - 100 mg
(TMD 150 mg)
</TD><TD VALIGN="TOP">
oral, MS, rektal,
</TD><TD VALIGN="TOP">
</TD><TD VALIGN="TOP">
selektive Cox-2-Hemmer (ohne Risikofaktoren ggf. auch ohne Magenschutz)
antiphlogistisch, antipyretisch, analgetisch
cave: kardiovaskuläres Risiko.
</TD>
<TD VALIGN="TOP">
Celecoxib (Celebrex®)
</TD><TD VALIGN="TOP">
12 h
</TD><TD VALIGN="TOP">
100 - 200 mg
(TMD 400mg)
</TD><TD VALIGN="TOP">
oral
</TD><TD VALIGN="TOP">
entzündliche Schmerzen, ossäre Schmerzen
</TD><TD VALIGN="TOP">
</TD>
<TD VALIGN="TOP">
Parecoxib (Dynastat ®)
</TD><TD VALIGN="TOP">
8 - 12 h
</TD><TD VALIGN="TOP">
20 - 40 mg
(TMD 80 mg)
</TD><TD VALIGN="TOP">
nur i. v.
</TD><TD VALIGN="TOP">
</TD><TD VALIGN="TOP">
</TD>
<TD VALIGN="TOP">
Etoricoxib (Arcoxia®)
</TD><TD VALIGN="TOP">
24 h
</TD><TD VALIGN="TOP">
30 - 120 mg
(TMD 120 mg)
</TD><TD VALIGN="TOP">
oral
</TD><TD VALIGN="TOP">
</TD><TD VALIGN="TOP">
</TD>
Stufe 2
Sowohl hinsichtlich der Effektivität der „schwachen Opioide” bei Tumorschmerzen als
auch zu einer möglichen Überlegenheit gegenüber Substanzen der Stufe 1 existiert wenig
Evidenz in der Literatur [5]. Klinisch bewährt haben sich insbesondere aufgrund des günstigen Nebenwirkungsspektrums
retardiertes Tramadol oder die Kombination aus Tilidin und Naloxon in retardierter
Form. Es scheint jedoch insbesondere bei primär sehr starken Schmerzen im Einzelfall
gerechtfertigt, die Stufe 2 gleichsam zu überspringen und direkt mit starken Opioiden
zu beginnen [8]. In Tab. [3] sind die wichtigsten schwachen Opioide zur Schmerztherapie charakterisiert.
Tab. 3 Schwach wirksame Opioide der Stufe II (Auswahl).
<TD VALIGN="TOP">
Substanz (Handelsname)
</TD><TD VALIGN="TOP">
Äquivalenz-faktor zu Morphin (parenteral)
</TD><TD VALIGN="TOP">
Einzeldosis (TMD = Tagesmaximaldosis)
</TD><TD VALIGN="TOP">
Wirkdauer
</TD><TD VALIGN="TOP">
Applikation (MS = Magensonde)
</TD><TD VALIGN="TOP">
Anmerkungen
</TD>
<TD VALIGN="TOP">
Tramadol (Tramal®,
Tramal ® long, Tramundin® etc.)
</TD><TD VALIGN="TOP">
1/10
</TD><TD VALIGN="TOP">
50 - 100 mg
100 - 300 mg (ret.)
TMD 600 mg
20 gtt = 50 mg
</TD><TD VALIGN="TOP">
4 - 6 h
Retard 8 - 12 h
</TD><TD VALIGN="TOP">
oral, Magensonde, rektal,
i. v., s. c.
</TD><TD VALIGN="TOP">
NW u. a. Sedierung, Obstipation, Übelkeit, Schwitzen; bei Niereninsuffizienz Dosisreduktion!
</TD>
<TD VALIGN="TOP">
Tilidin (+ Naloxon) (Valoron ® N, Valoron® N Retard)
</TD><TD VALIGN="TOP">
1/10
</TD><TD VALIGN="TOP">
50 - 100 mg
100 - 300 mg (ret.)
TMD 600 mg
20 gtt = 50 mg
</TD><TD VALIGN="TOP">
4 - 6 h
Retard 8 - 12 h
</TD><TD VALIGN="TOP">
oral, MS
</TD><TD VALIGN="TOP">
µ-Agonist kombiniert mit Antagonist (> keine parenterale Gabe mögl.)
NW wie bei Tramal, Obstipation ↓, Problemlos bei Niereninsuffizienz (renale Elimination 10 %)
</TD>
<TD VALIGN="TOP">
Dihydrocodein (DHC® Retardtabl. 60/90/120 mg)
</TD><TD VALIGN="TOP">
ca. 1/6
</TD><TD VALIGN="TOP">
30 - 180 mg
TMD 360 mg
</TD><TD VALIGN="TOP">
8- 12 h
</TD><TD VALIGN="TOP">
oral
</TD><TD VALIGN="TOP">
NW: Obstipation ↑↑, Müdigkeit ↑↑
</TD>
Stufe 3
Nach wie vor ist Morphin die Basis- und Referenzsubstanz aus der Gruppe der starken
Opioide. Es ist preisgünstig, es gibt langjährige Erfahrungen in der Anwendung und
es ist in einer Vielzahl galenischer Zubereitungen erhältlich. Bei mangelnder Wirkung,
intolerablen Nebenwirkungen oder Nierenfunktionsstörungen (mit der Gefahr der Kumulation
aktiver Metabolite) muss man jedoch Alternativen erwägen. Weitere starke Opioide mit
nachgewiesener Wirksamkeit bei Tumorschmerzen sind Oxycodon (Oxygesic®), Hydromorphon
(Palladon® retard), Buprenorphin (Temgesic® Sublingualtabletten und Transtec® Pflaster),
Levomethadon (L-Polamidon®), oder Fentanyl (als Durogesic® SMAT Pflaster und als Lutscher
mit sehr rascher Anflutung des Wirkstoffes (Actiq®)). Zur Basisanalgesie eignen sich
hierbei die retardiert freisetzenden Zubereitungen, alternativ zu den enteralen Darreichungsformen
können bei gleichmäßigem Schmerzniveau opioidhaltige Pflaster zum Einsatz kommen.
Es sollte immer ein kurzwirksames Opioid als Bedarfsmedikation für Schmerzspitzen
und zur Dosistitration mitverordnet werden. Insbesondere die Umstellung auf Levomethadon
sollte aufgrund der im Einzelfall unvorhersehbaren Pharmakokinetik und äquianalgetischen
Potenz entweder stationär und/oder unter Aufsicht eines erfahrenen Schmerztherapeuten
durchgeführt werden. Tab. [4] gibt einen Überblick über die Charakteristika der klinisch gebräuchlichen starken
Opioide.
Tab. 4 Stark wirksame Opioide der Stufe III (Auswahl).
<TD VALIGN="TOP">
Substanz (Handelsname) Zubereitungen
</TD><TD VALIGN="TOP">
Äquivalenzfaktor zu Morphin (parenteral)
</TD><TD VALIGN="TOP">
Dosis- Intervall (h)
</TD><TD VALIGN="TOP">
Applikation (MS = Magensonde)
</TD><TD VALIGN="TOP">
Anmerkungen Indikation (I) Nebenwirkungen (NW)
</TD>
<TD VALIGN="TOP">
Morphinlösung (Morphin Merck 0,5 %/ 2 %)
</TD><TD VALIGN="TOP">
1/3
</TD><TD VALIGN="TOP">
4
</TD><TD VALIGN="TOP">
oral, MS
</TD><TD VALIGN="TOP">
gut steuerbar,
I: Bedarfsmedikation zur retardierten Form, zur Titration
8 gtt Morphin 2 % = 10 mg
</TD>
<TD VALIGN="TOP">
Morphintablette (Sevredol®)
10/20 mg
</TD><TD VALIGN="TOP">
1/3
</TD><TD VALIGN="TOP">
4
</TD><TD VALIGN="TOP">
oral
</TD><TD VALIGN="TOP"></TD>
<TD VALIGN="TOP">
MST®Retardtablette
10/ 30/ 60/ 100/ 200 mg
</TD><TD VALIGN="TOP">
1/3
</TD><TD VALIGN="TOP">
8 - 12
</TD><TD VALIGN="TOP">
oral
</TD><TD VALIGN="TOP">
> kann im Notfall auch rektal, vaginal oder via Anus praeter gegeben werden
> nicht mörsern!
</TD>
<TD VALIGN="TOP">
MST® Retard-Granulat®
20/ 30/ 60/ 100/ 200 mg
</TD><TD VALIGN="TOP">
1/3
</TD><TD VALIGN="TOP">
8 - 12
</TD><TD VALIGN="TOP">
MS
</TD><TD VALIGN="TOP">
Bei allen Morphin-Präparaten gilt:
CAVE: Kumulationsgefahr bei Niereninsuffizienz
NW: Obstipation, Übelkeit, Sedierung, Juckreiz, Miosis, Harnverhalt
</TD>
<TD VALIGN="TOP">
MST®continus Retardkapseln
30/ 60/ 100/ 200 mg
</TD><TD VALIGN="TOP">
1/3
</TD><TD VALIGN="TOP">
12-24
</TD><TD VALIGN="TOP">
oral
</TD>
<TD VALIGN="TOP">
MSR® Zäpfchen
10/20/30 mg
</TD><TD VALIGN="TOP">
1/3
</TD><TD VALIGN="TOP">
4
</TD><TD VALIGN="TOP">
rektal
</TD>
<TD VALIGN="TOP">
MSI® Injektionslösung
10/ 20/ 100/ 200 mg
</TD><TD VALIGN="TOP">
1
</TD><TD VALIGN="TOP">
4
</TD><TD VALIGN="TOP">
i. v., s. c., ggf. topisch
</TD>
<TD VALIGN="TOP">
Buprenorphin (Temgesic®)
0,2/0,4 mg
</TD><TD VALIGN="TOP">
30
</TD><TD VALIGN="TOP">
6 - 8
</TD><TD VALIGN="TOP">
s. l., i. v., s. c.
</TD><TD VALIGN="TOP">
> partieller µ-Agonist
> „Ceiling”-Effekt vermutlich klinisch nicht relevant
NW: wie Morphin, Obstipation↓, spasmogene Wirkung↓
</TD>
<TD VALIGN="TOP">
Buprenorphin TTS (Transtec®)
35/ 52,5/ 75 µg/h
</TD><TD VALIGN="TOP">
30
</TD><TD VALIGN="TOP">
72 - 84
(„3,5 Tage”)
</TD><TD VALIGN="TOP">
Pflaster
</TD>
<TD VALIGN="TOP">
Piritramid
(Dipidolor® 1 Amp. = 2ml = 15 mg)
</TD><TD VALIGN="TOP">
0,7
</TD><TD VALIGN="TOP">
4 - 6
</TD><TD VALIGN="TOP">
i. v., s. c.
</TD><TD VALIGN="TOP">
I: parenterale Opioidtherapie, bei Niereninsuffizienz;
</TD>
<TD VALIGN="TOP">
Fentanyl TTS
(Durogesic® SMAT)
12/ 25/50/ 75/ 100 µg/h
</TD><TD VALIGN="TOP">
60 - 100
</TD><TD VALIGN="TOP">
48 - 72
</TD><TD VALIGN="TOP">
Pflaster
</TD><TD VALIGN="TOP">
NW: wie Morphin, Obstipation↓
</TD>
<TD VALIGN="TOP">
Fentanyl®
z. B. 1 A à 10 ml = 0,5 mg
</TD><TD VALIGN="TOP">
</TD><TD VALIGN="TOP">
</TD><TD VALIGN="TOP">
i. v., s. c.
</TD><TD VALIGN="TOP">
Dosierung nur unter Überwachungsmöglichkeit
</TD>
<TD VALIGN="TOP">
(Fentanyl OTTS (Lutschtablette)Actiq® 200/400/600/800/1 200/1 600 µg)
</TD><TD VALIGN="TOP">
</TD><TD VALIGN="TOP">
</TD><TD VALIGN="TOP">
oral- transmukosal
</TD><TD VALIGN="TOP">
I: Durchbruchschmerzen;
sehr rasche Anflutung
</TD>
<TD VALIGN="TOP">
Hydromorphon
Palladon® retard 4/ 8/16/24 mg oral
Palladon ® 1,3/2,6 mg oral (unret.)
Dilaudid ® 1Amp. = 2 mg
</TD><TD VALIGN="TOP">
6 - 7,5
</TD><TD VALIGN="TOP">
8 - 12 (ret.)
4 - 5 (unret.)
</TD><TD VALIGN="TOP">
oral, MS
i. v., s. c.,
rektal
</TD><TD VALIGN="TOP">
gutes Alternativpräparat zu Morphin, geeignet bei Niereninsuffizienz
</TD>
<TD VALIGN="TOP">
Oxycodon
(Oxygesic® )
5 /10/20/40 /80 mg
</TD><TD VALIGN="TOP">
2
</TD><TD VALIGN="TOP">
8 - 12
</TD><TD VALIGN="TOP">
oral
</TD><TD VALIGN="TOP">
> gutes Alternativpräparat zu Morphin, insbesondere bei älteren Patienten (da keine
aktiven Metabolite)> nicht mörsern!
</TD>
<TD VALIGN="TOP">
Levomethadon (L-Polamidon®) Gtt oral, Flasche à 20 ml = 100 mg i. v./s. c. 1 Ampulle à 1 ml = 2,5 mg
</TD><TD VALIGN="TOP">
2
</TD><TD VALIGN="TOP">
4 - 24
</TD><TD VALIGN="TOP">
oral, MS, i. v., s. c.
</TD><TD VALIGN="TOP">
CAVE Kumulation bei Eliminationshalbwertzeit von 15 - 75 h; Daher Titration nur unter
engmaschiger Überwachung!
Beginn mit 3 - 4 Dosen/ die, dann Reduktion auf 2×/die
NW: wie Morphin
I: insbesondere neuropathischer Schmerz
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Bei der Verordnung von Opioiden müssen die zu erwartenden häufigen Nebenwirkungen
Obstipation (kontinuierlich) und Übelkeit (vorwiegend anfangs) mit den Patienten besprochen und Laxantien und Antiemetika verschrieben
werden. In der Regel können Antiemetika nach 7 - 10 Tagen abgesetzt werden.
Adjuvante Substanzen
Adjuvante Substanzen dienen entweder als zusätzliche Analgetika, behandeln Nebenwirkungen
der Analgetika (insbesondere Obstipation und Übelkeit unter Opioiden) oder beeinflussen
psychische Begleiterscheinungen, wie Angst oder Depression.
Zur Behandlung neuropathischer Schmerzen haben sich insbesondere Gabapentin und tricyclische Antidepressiva (v. a. Amitriptylin
und Clomipramin) bewährt [5] [4]. Eine Bereicherung der „antineuropathischen” Therapieoptionen könnte die Substanz
Pregabalin (Lyrica®) bringen, die in Deutschland seit 1.09.2004 zugelassen ist. In Tab. [5] und [ 6] sind die schmerztherapeutisch gebräuchlichen Antidepressiva und Antikonvulsiva beschrieben.
Tab. 5 Gebräuchliche Antidepressiva mit analgetischer Wirkung.
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Substanz
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Handelsname
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Dosierung
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Anmerkungen
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<TD VALIGN="TOP">
Amitriptylin
</TD><TD VALIGN="TOP">
z. B. Saroten®
</TD><TD VALIGN="TOP">
10 - 75 mg (- 150 mg)/die, abends
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psychomotorisch dämpfend, stark sedierend
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<TD VALIGN="TOP">
Clomipramin
</TD><TD VALIGN="TOP">
z. B. Anafranil®
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10 - 75 mg (- 150 mg)/die, morgens
</TD><TD VALIGN="TOP">
psychomotorisch stabilisierend, weniger sedierend
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<TD VALIGN="TOP">
Venlafaxin
</TD><TD VALIGN="TOP">
Trevilor®
</TD><TD VALIGN="TOP">
70 - 150 mg, morgens und abends
</TD><TD VALIGN="TOP">
antriebssteigernd, keine anticholinergen NW
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<TD VALIGN="TOP">
Mirtazapin
</TD><TD VALIGN="TOP">
Remergil®
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15 - 45 mg/die, morgens und abends
</TD><TD VALIGN="TOP">
sedierend, keine anticholinergen NW
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Zur Therapie der Obstipation kommen in erster Linie osmotisch wirksame (z. B. Movicol®) und/oder sekretionsfördernde (z. B. Laxoberal ®, Dulcolax®) Substanzen in Frage. Bei der Therapie der opioidbedingten Übelkeit haben sich in
erster Linie niedrig dosiertes Haloperidol (bis 3 × 0,5 mg p. o.) oder/und Metoclopramid
bewährt.
Zur Therapie von bewegungsabhängigen Schmerzspitzen ist in erster Linie der Einsatz kurz- und schnellwirksamer starker Opioide indiziert.
Als derzeit am schnellsten anflutende nicht-intravenöse Opioidzubereitung wird in
mehreren Studien transmucosal resorbierbares Fentanyl in Form eines Lutschers empfohlen.
Eine neuere Studie beschreibt auch zur Behandlung bewegungsabhängiger ossärer Durchbruchschmerzen
eine vorsichtige weitere Erhöhung der basalen Opioiddosierung über die für den kontinuierlichen
Schmerz suffiziente Dosierung hinaus als wirksam und sichere Maßnahme zur Minimierung
der Intensität der Schmerzspitzen [10].
Bei lokal behandelbaren Ursachen der Schmerzen muss ggf. auch an palliative nicht-medikamentöse
Maßnahmen wie lokale Bestrahlung von Metastasen oder eine chirurgische Osteosynthese
bei pathologischen Frakturen gedacht werden. Spontan einschießende Schmerzen aufgrund
von Nervenläsionen sind eine Domäne von Antikonvulsiva, ggf. auch Antidepressiva,
wobei im Einzelfall die Wirksamkeit der in Frage kommenden Substanzen nach dem „trial
and error”-Verfahren überprüft werden muss.
Als zusätzliche Therapieoption bei ansonsten therapieresistenten Tumorschmerzen wird
bei stationären Patienten in entsprechend erfahrenen Einrichtungen die niedrig dosierte
Gabe von Ketamin i. v. oder p. o. vorgeschlagen [2]. Sollte trotz Ausreizen der o. a. medikamentösen und nichtmedikamentösen Therapieverfahren
keine ausreichende Schmerzlinderung erzielbar sein, muss an die Anlage regionaler
Schmerzkatheter gedacht werden.
Tab. 6 Antikonvulsiva in der Schmerztherapie.
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Substanz
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Handelsname
</TD><TD VALIGN="TOP">
Dosierung
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Anmerkungen
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<TD VALIGN="TOP">
Gabapentin
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z. B. Neurontin®
</TD><TD VALIGN="TOP">
300 - 800 mg alle 8 Std.
</TD><TD VALIGN="TOP">
wenig NW, Vorsicht bei Pankreatitis
</TD>
<TD VALIGN="TOP">
Carbamazepin
</TD><TD VALIGN="TOP">
z. B. Tegretal®
</TD><TD VALIGN="TOP">
75 - 600 mg alle 8 Std.
</TD><TD VALIGN="TOP">
einschleichend dosieren, Neben- und Wechselwirkungen beachten
</TD>
<TD VALIGN="TOP">
Oxcarbazepin
</TD><TD VALIGN="TOP">
Trileptal® (150/300/600 mg/Suspension)
</TD><TD VALIGN="TOP">
75 - 600 mg alle 8 Std.
</TD><TD VALIGN="TOP">
weniger NW als Carbamazepin
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<TD VALIGN="TOP">
Pregabalin
</TD><TD VALIGN="TOP">
Lyrica®
</TD><TD VALIGN="TOP">
75 - 300 mg alle 12 h
</TD><TD VALIGN="TOP">
Nachfolgepräparat von Gabapentin, bisher wenig Erfahrung
</TD>
<TD VALIGN="TOP">
Phenytoin
</TD><TD VALIGN="TOP">
z. B. Phenhydan®
</TD><TD VALIGN="TOP">
100 mg alle 8 Std.
</TD><TD VALIGN="TOP">
Ausweichpräparat, i. v. -Gabe möglich, Serumspiegelmessung
</TD>
<TD VALIGN="TOP">
Clonazepam
</TD><TD VALIGN="TOP">
Rivotril®
</TD><TD VALIGN="TOP">
0,5 - 2 mg alle 8 h
</TD><TD VALIGN="TOP">
Ausweichpräparat, günstige Tropfenform
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kurzgefasst: Die medikamentöse Analgetikaeinstellung nach den Grundsätzen der WHO-Empfehlungen
ermöglicht in den meisten Fällen eine suffiziente Schmerztherapie. Wesentlich sind
die Kombination von Basismedikation und Bedarfsmedikation auf der jeweiligen Stufe
sowie die Mechanismen-orientierte Auswahl der Substanzen.
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Klinische Umsetzung
Das WHO-Stufenmodell ist nach wie vor Basis einer differenzierten Tumorschmerztherapie,
es muss jedoch betont werden, dass es immer noch relevante Defizite in der klinischen
Umsetzung gibt. So stellten Felleiter und Mitarbeiter fest, dass bei 160 Tumorschmerzpatienten,
die in eine universitäre Schmerzambulanz überwiesen wurden, in 38 % die bisherige
Schmerztherapie in relevanten Punkten nicht den WHO-Leitlinien entsprach. [6].
Nach einer Fragebogenumfrage unter Hausärzten 2003 kamen van Oorschot und Mitarbeiter
zu dem Ergebnis, dass in der hausärztlichen Versorgung von finalen Tumorschmerzpatienten
vor allem noch Defizite beim Einsatz von Coanalgetika und der Verordnung von Zusatzmedikation
bei Schmerzspitzen bestanden [16].
Entsprechende Tendenzen waren bereits in verschiedenen früheren Studien gezeigt worden
[13]. Häufigste Probleme waren in den früheren Untersuchungen unzureichende Dosierungen,
Fehlen von zusätzlicher Bedarfsmedikation bei Patienten mit Schmerzspitzen sowie inadäquate
Analgetikakombinationen. Auf das Problem der insuffizienten Therapie der Obstipation
als wichtigen Parameter der Lebensqualität weisen Schwarzer und Mitarbeiter in einer
neueren Studie hin [14].
Zur Verbesserung der schmerztherapeutischen Versorgung von Tumorpatienten sollte daher
vorrangig auf die stringente Umsetzung der WHO-Empfehlungen Wert gelegt werden, die
in vielen Ländern in nationale Leitlinien umgesetzt wurden. Sie bieten trotz klarer
Prinzipien einen ausreichenden Freiraum, Therapiekonzepte individuell zu gestalten
und auch neue Forschungsergebnisse in die Therapie einfließen zu lassen. Eine detaillierte
nationale Leitlinie für die Behandlung von Tumorschmerzen auf dem Boden des WHO-Schemas
kann unter www.leitlinien.de abgerufen werden. Ein nach Ansicht der Autoren sinnvoller
Algorithmus zum Vorgehen bei problematischen Tumorschmerzen ist in Abb. [3] dargestellt.
Abb. 3 Algorithmus zur problemorientierten Therapie von Tumorschmerzen (modifiziert nach
[14]).
Fazit
Zur Mechanismen-orientierten Behandlung von Tumorschmerzen sind stets eine sorgfältige
Anamnese und eine kurze klinische Untersuchung erforderlich. Zur medikamentösen Schmerztherapie
hat sich das Stufenmodell der WHO weithin bewährt und sollte entsprechend der Empfehlungen
umgesetzt werden, wobei die Auswahl der Medikamente sich nach dem vermuteten Pathomechanismus
richten soll. Problematische Schmerzzustände mit besonderen Therapieoptionen sind
insbesondere ossäre und neuropathische Schmerzen, die auch häufig mit so genannten
Durchbruchschmerzen einhergehen. Neben der Einstellung auf Analgetika und Coanalgetika
muss auch an nichtmedikamentöse Therapieverfahren gedacht werden, insbesondere ist
oft eine psychoonkologische Betreuung der Patienten hilfreich.
Konsequenzen für Klinik und Praxis
-
Mechanismen-orientierte Behandlung von Tumorschmerzen erfordert sorgfältige Anamnese
und klinische Untersuchung.
-
Medikamentöse Schmerztherapie nach WHO-Stufenmodell.
-
Psychoonkologische Betreuung der Patienten oft hilfreich.
Autorenerklärung: Die Autoren erklären, dass sie keine finanziellen Verbindungen mit einer Firma haben,
deren Produkt in dem Artikel eine wichtige Rolle spielt (oder mit einer Firma, die
ein Konkurrenzprodukt vertreibt).
