Einleitung
In der Diagnostik peripherer Lungenherde kommen unterschiedliche bronchoskopische
Verfahren zur Anwendung, die Trefferquote in Bezug auf maligne Läsionen zeigt eine
große Streubreite (29 - 87 %) [1]
[2], insbesondere in Abhängigkeit von Größe und Lokalisation des Herdes [2]
[3]
[4]
[5]. Zur Sicherung des Verdachts auf ein peripheres Bronchialkarzinom werden unterschiedliche
Biopsieverfahren durchgeführt. Das wichtigste bioptische Verfahren zur Gewinnung histologischen
Materials stellt die transbronchiale Zangenbiopsie (TBB) dar. Unter Röntgendurchleuchtung
in zwei Ebenen wird die Zange im Herd platziert. Als Risiken sind Pneumothorax und
Blutungen zu nennen: Gegenüber einer konventionellen Bronchoskopie stieg die Mortalitätsrate
durch die transbronchiale Biopsie von 0,04 auf 0,12 % [3].
Die transbronchiale Nadelaspiration (TBNA) dient der Gewinnung von Material sowohl
zur zytologischen als auch zur histologischen Diagnostik. Weitere zytologische Verfahren
sind Bürste, Bronchiallavage und bronchoalveoläre Lavage. Zangenbiopsiematerial kann
zusätzlich imprintzytologisch untersucht werden.
Ein weniger verbreitetes Verfahren zur Gewinnung zytologischen Materials stellt die
Katheteraspiration (TBKA) dar. Die Methode wurde Ende der 50er- und Anfang der 60er-Jahre
durch Friedel eingeführt [6]. Über den in den Rundherd vorgeschobenen röntgendichten Katheter wird mechanisch
Zellmaterial mobilisiert und aspiriert. Der Katheter kann mehrfach verwendet werden,
ist dadurch preisgünstig, die Gefahr einer Beschädigung des Biopsiekanals ist gering.
Die stumpfe Spitze legt eine geringe Komplikationsrate nahe. Nach einer von uns durchgeführten
Umfrage unter 99 Kliniken in Deutschland (mit zweijähriger pneumologischer Weiterbildungsermächtigung)
wenden nur 20 von 70 Kliniken trotz der Vorteile, z. T. kombiniert mit anderen zytologischen
Verfahren, am häufigsten die Katheteraspiration an (Tab. [1]).
Tab. 1 Umfrage an 99 pneumologischen Zentren in Deutschland mit einem Rücklauf von 70 Antworten.
Häufigst angewandtes zytologisches Verfahren in der Diagnostik peripherer Rundherde
(Mehrfachantwort möglich).
|
Häufigstes Zytologisches Verfahren |
|
Anzahl |
Prozent |
|
Bürstenabstrich
|
36 |
51 % |
|
Katheteraspiration
|
20 |
28 % |
|
transbronchiale Nadelaspiration
|
20 |
28 % |
Da keine Untersuchung vorliegt, die die diagnostische Wertigkeit der Katheteraspiration
im Vergleich zur transbronchialen Zangenbiopsie beim peripheren Bronchialkarzinom
überprüft hat, stellten wir uns in der vorliegenden Studie folgende Fragen:
Methode
Ablauf der Untersuchung
Die Bronchoskopien fanden unter Durchleuchtung mit einem C-Bogen statt. Zur Gewinnung
von zytologischem Material verwendeten wir einen röntgendichten Katheter (Firma Wieser,
Egenhofen) mit einem Außendurchmesser von 2,3 mm und einer Länge von 120 cm (Abb.
[1]). Aspiriert wird in die Katheterspitze durch ca. 6-maligen Sog am proximalen Ende
mittels einer 10-Kubikzentimeter-Spritze. Das Zangenbioptat versandten wir in Formalin
fixiert an einen auswärtigen Pathologen, das Katheteraspirat gaben wir in Propanol
70 % und versandten es ebenfalls an einen auswärtigen Zytologen.
Abb. 1 Aspirationskatheter mit distal stumpfem Ende und Krokodilzange im Vergleich.
Patienten
Wir untersuchten 28 Patienten in einem Alter von 69,4 ± 8,9 Jahren. 6 der 28 Patienten
waren Frauen.
Studiendesign
In der prospektiven Arbeit wurde die Trefferquote beider Methoden verglichen. 28 an
unserer Klinik über ein halbes Jahr flexibel in Lokalanästhesie durchgeführte konsekutive
Bronchoskopien bei peripheren Lungenherden mit einem Durchmesser ≤ 75 mm mit sowohl
erfolgter transbronchialer Biopsie als auch erfolgter Katheteraspiration wurden ausgewertet.
Patienten, die ein endoluminal sichtbares Tumorgeschehen (Tumor, Infiltration, Kompression,
Schwellung) aufwiesen, fanden keinen Einschluss in die Studie. Die diagnostische Sicherheit
wurde durch ein 2-Jahres-Follow-Up überprüft. In 8 Fällen fand eine histologische
Sicherung durch Tumorresektion statt.
Komplikationen
Es trat kein Pneumothorax auf und keine Blutung, die eine über eine Arterenolinstillation
hinausgehende Maßnahme notwendig machte.
Statistik
Die Trefferquoten wurden verglichen mittels Chi-Quadrat-Test.
Ergebnisse
Konventionell radiologisch und computertomographisch wurde eindimensional der größte
Tumordurchmesser mit 41,4 ± 14,5 mm bestimmt. Pro Untersuchung kam 2,6 ± 1,2-mal der
Katheter und 3,4 ± 1,8-mal die Zange zum Einsatz. Ein Bronchialkarzinom wurde histologisch
in 13 Fällen und zytologisch in 20 Fällen diagnostiziert. Die bronchoskopischen Verfahren
erbrachten in der Kombination bei 23 Patienten die Diagnose eines Bronchialkarzinoms.
7-mal wurde der linke, 11-mal der rechte Oberlappen untersucht, 3-mal der linke Unterlappen
und 9-mal der rechte. Bei 3 Patienten wurden Proben aus Ober- und Unterlappen der
gleichen Seite entnommen. Histologisch ergab sich 4-mal die Diagnose eines Plattenepithelkarzinoms,
je 3-mal die eines Adeno- bzw. eines großzelligen Karzinoms, 3-mal fanden wir ein
kleinzelliges Bronchialkarzinom. Zytologisch wurden 6 Plattenepithel-, 11 Adeno-,
kein großzelliges und 2 kleinzellige sowie ein adenosquamöses Bronchialkarzinom diagnostiziert.
Es zeigte sich kein Unterschied der Trefferquoten in bezug auf die Lokalisation des
Herdes. In 6 Fällen eines durch beide Techniken diagnostizierten Malignoms waren Histologie
und Zytologie unterschiedlich.
Von den 5 Patienten ohne Malignomdiagnose wurde bei dreien (3 von 13) der rechte Oberlappen
und je 1-mal der linke Oberlappen und der rechte Unterlappen untersucht (1 von 7,
1 von 8). Die Rundherdgröße betrug hier 32,8 ± 6,2 mm. In 3 sowohl zytologisch als
auch histologisch negativen Fällen wurde operativ durch Mediastinoskopie bzw. Thorakotomie
ein Bronchialkarzinom diagnostiziert. Die restlichen 2 zytologisch und histologisch
negativen Fälle wurden im Follow-up über 2 Jahre überwacht und zeigten keine Verschlechterung
als Hinweis auf Benignität des peripheren Lungenherdes. Weder histologisch noch zytologisch
wurden falsch positive Befunde erhoben.
Diskussion
Bezüglich der Trefferquote in der bronchoskopischen Diagnostik peripherer Lungenherde
im Hinblick auf die Diagnose maligner Läsionen war in unserer Untersuchung das zytologische
Verfahren der Katheteraspiration der Zangenbiopsie mit 77 % vs. 50 % signifikant überlegen
(p < 0,005, Chi-Quadrat-Test). In der Kombination wurde eine weitere Verbesserung
erzielt (88 %) (Abb. [2]). Der Gewinn durch Hinzunahme zytologischer Methoden in der bronchoskopischen Diagnostik
des Bronchialkarzinoms ist belegt [1]
[4]
[5]
[7]
[8]
[9]
[10]
[12]. Die Rate falsch positiver zytologischer Untersuchungen ist mit < 0,4 % gering [1]
[7]
[11]
[12]
[13].
Abb. 2 Diagnostische Sensitivität in Bezug auf Malignität/n = 26/2 × Benignität im Follow-up.
Signifikant höhere Trefferquote der Katheteraspirationszytologie im Vergleich zur
transbronchialen Biopsie. Die blauen Balken stellen die Absolutzahlen dar.
Ökonomische Aspekte
Die Katheteraspiration stellt ein preisgünstiges Verfahren dar, der von uns verwendete
Katheter kostet im Einkauf 37,37 EUR und kann 30 - 40-mal sterilisiert werden. Bei
vergleichbarem Preis für die Feinnadel (40 EUR), aber nur einmaliger Anwendungsmöglichkeit,
ergibt sich für den Katheter eine wesentlich günstigere Kostenrelation. Die sterilisierbare
Bürste ist in der Anschaffung teurer, kann aber häufiger verwendet werden. Die nicht
sterilisierbare Kunststoffbürste kostet ca. 13 EUR.
TBB
Die Trefferquote der TBB bei peripheren Herden liegt zwischen 30 und 87 % [2]
[14], sie ist insbesondere abhängig von der Größe des Herdes sowie auch der Zahl der
entnommenen Proben: die höchste Quote resultiert bei einer Herdgröße > 3 cm, nach
4 - 6 Biopsien ist keine Erhöhung der Trefferquote mehr zu erwarten [2]
[3]
[4]
[5]. In unserer Untersuchung beträgt die Summe der durch Zange und Katheter pro Patient
entnommenen Proben 6 (2,6 ± 1,2 plus 3,4 ± 1,7). Intubation von Subsegmentostien und
Erreichen des Herdes war zum Teil alleine durch die größere Flexibilität des Katheters,
andererseits teilweise nur durch die höhere Rigidität der Zange möglich.
Größe: Der Durchmesser von 5 Herden (4 Bronchialkarzinome und ein benigner Herd im Follow-up)
lag unter 25 mm. Davon wurden 3 zytologisch und keiner histologisch als maligne diagnostiziert.
Neben der geringeren Menge zytologischen Materials, die benötigt wird, können hier
wiederum die Flexibilität des Katheters und auch die mehrfachen Katheterbewegungen
mit aggressiverer Zellmobilisation und Untersuchung eines größeren Bereiches eine
Rolle spielen. Hinzu kommt, dass eine Biopsiezange sich nur in vergleichsweise großen
Bronchien öffnen lässt. Mit dem Katheter lässt sich technisch bedingt Material aus
weiter peripher gelegenen Arealen gewinnen. Von 3 Herden zwischen 65 und 74 mm ergaben
2 allein histologisch ein Malignom, einer sowohl histologisch als auch zytologisch.
Dies mag mit einem eher verdrängenden Wachstum größerer Tumore zusammenhängen.
Unter Durchleuchtung wird sowohl die Trefferquote der TBB erhöht, als auch die Zahl
der Pneumothoraces verringert [3]
[15]. Als vergleichbares Verfahren in bezug auf die Trefferquote ist die EBUS-geführte
TBB anzusehen mit einem Vorteil bei Herden < 3 cm [16]. Insbesondere auch unter Verwendung einer EBUS-Scheide ist die Trefferquote von
der Durchleuchtung unabhängig, dabei differiert sie signifikant in Abhängigkeit von
der Größe der peripheren Läsion mit einem Schnitt bei 30 mm [2]. Nicht alle Herde waren in unserer Untersuchung unter Durchleuchtung sichtbar.
TBNA
Die Zahl der TBNA in der Diagnostik peripherer Karzinome sollte mindestens 3 betragen
[3]. Die diagnostische Sensitivität für Malignome liegt in einer prospektiven Studie
von Gasparini u. Mitarb. für die TBNA mit 69,3 % um 15,4 % höher als die der TBB,
die Kombination erhöhte die Sensitivität auf 75,4 % [9]. Im Gegensatz zum Katheter ist der Vorteil der Nadel bei peribronchialem bzw. submukösem
Tumorwachstum zu sehen, ein Nachteil besteht in ihrer wenig flexiblen Spitze, ein
weiterer Nachteil in der Gefahr der Verletzung des Arbeitskanals. Ein direkter Vergleich
wäre von Interesse.
Die Katheteraspiration erfolgt in Deutschland gleichermaßen selten wie die transbronchiale
Nadelaspiration, neben möglicher Beschädigung des Bronchoskopes oder Materialkosten
fällt bei der Nadelaspiration als Hinderungsgrund eine mangelnde Fertigkeit in der
Handhabung ins Gewicht (Tab. [1]).
Bürstenabstrich und Lavage
Für die Bürste wird eine Sensitivität in bezug auf Malignität bronchoskopisch nicht
sichtbarer Läsionen zwischen 29 und 86 % angegeben [1]
[11], für die Lavage zwischen 24 und 45 % [4]
[17]. In Studien, in denen beide Verfahren angewendet wurden, findet sich nur z. T. ein
Vorteil für die Bürste (Lavage vs. Bürste 34 vs. 52 %/45 vs. 48 %/38,1 vs. 28,6 %/24
vs. 27 %) [1]
[4]
[5]
[17]. Gegenüber der TBB zeigen Lavage und Bürste eine meist geringere Trefferquote [1]
[2]
[4]
[5]
[8]
[17]. Mittels Bürstenabstrichen wird Zellmaterial von der Oberfläche der erreichbaren
Bronchialschleimhaut gewonnen, bei der transbronchialen Katheteraspiration wird die
Schleimhautoberfläche verletzt und aus dem Tumor Zellgut aspiriert. Beide Methoden
vermögen aber aus einem größeren Areal Material zu sammeln.
Imprintzytologie
Von uns nicht angewandt wurde das Verfahren der Imprintzytologie, welches die diagnostische
Sensitivität und Sicherheit in bezug auf maligne bronchiale Läsionen erhöhen kann
[7]
[8]
[12]
[13]
[18].
Komplikationen
Das Blutungsrisiko der TBB liegt bei weniger als 3 %, ein Pneumothorax tritt in weniger
als 4 % der Fälle auf [2]
[9]
[15]
[19]. Noch geringer sind die Risiken durch eine TBNA [3]
[9]. Auch bei unseren Patienten trat keine wesentliche Komplikation auf.
Schlussfolgerung
Die Katheteraspiration (TBKA) stellt ein kostengünstiges, sicheres und effektives
bronchoskopisches Verfahren in der Diagnostik peripherer Lungenherde dar. Die Trefferquote
der zytologischen Verfahren TBNA und TBKA liegt höher als die der transbronchialen
Biopsie. Im Vergleich mit anderen zytologischen Methoden handelt es sich bei der Katheteraspiration
um ein gleichwertiges Verfahren. Aufgrund seiner Vorteile sollte es häufiger als bisher
zum Einsatz kommen (Tab. [2]).
Tab. 2 Vergleich unterschiedlicher transbronchialer Techniken in der Anwendung beim peripheren
Bronchialkarzinom
|
Transbronchiale Katheteraspiration |
Transbronchiale Biopsie |
Transbronchiale Nadelaspiration |
Transbronchialer Bürstenabstrich |
|
Sensitivität in bezug auf Malignität
|
hoch |
geringer |
hoch |
geringer |
|
Kosten
|
gering |
etwas höher |
deutlich höher |
höher |
|
Blutungsgefahr
|
gering |
höher |
gering |
deutlich höher |
|
Handhabung
|
einfach |
etwas schwieriger |
schwieriger |
einfach |
