Langzeitergebnisse nach Handgelenkdenervation bei fortgeschrittenem karpalem Kollaps (SLAC-/SNAC-Wrist Stadium II und III)[1]

Zusammenfassung

Einleitung: Während die mediokarpale Teilarthrodese, die Entfernung der proximalen Reihe oder die Handgelenkarthrodese in der Literatur als gängige Methode zur Schmerzreduktion bei fortgeschrittenem karpalem Kollaps (SLAC-/SNAC-Wrist Stadium II und III) angeführt wird, ist die alleinige Handgelenkdenervation bei noch guter Handgelenkbeweglichkeit zumindest in der deutschsprachigen Literatur unterrepräsentiert. Fragestellung: Durch die vorliegende Nachuntersuchung sollte geklärt werden, inwieweit diese Patienten langfristig von einer alleinigen Denervation des Handgelenkes bei Erhalt der Beweglichkeit des Handgelenkes profitieren. Patienten und Methode: Bei 46 Patienten (6 w., 40 m.) mit SLAC-/SNAC-Wrist Stadium II und III wurde zwischen 1990 und 2001 nach vorheriger positiver Denervationstestung eine Denervation des Handgelenkes der Punkte 1 - 4, 6, 9 und 10 nach Wilhelm durchgeführt. Rekonstruktive Maßnahmen wie eine Bandplastik oder Matti-Russe-Plastik waren in der Vorgeschichte bei keinem Patienten erfolgt. Das mittlere Alter zum Operationszeitpunkt lag bei 47 Jahren. In 29 Fällen war die dominante Hand betroffen. Bei zehn Patienten bestand ein SLAC-Wrist, bei 36 Patienten ein SNAC-Wrist. Lediglich bei 22 Patienten war ein Unfallereignis eruierbar. 32 von 46 Patienten (70 %) konnten im Mittel 6,3 Jahre nach der Operation nachuntersucht werden. Der Nachuntersuchungszeitraum lag insgesamt zwischen 2,3 und 14 Jahren. Ergebnisse: Zwölf von 32 Patienten (37,5 %) waren bei der Nachuntersuchung schmerzfrei. Die Operation lag bei ihnen zwischen 2,3 und 11,4 Jahre (im Mittel 6,2 Jahre) zurück. Bei sechs Patienten (18,75 %) bestanden über Jahre gleichbleibende Restbeschwerden. Drei von 32 Patienten (9 %) berichteten über Belastungsschmerzen, fünf Patienten (15,6 %) über stärkere Schmerzen, die im Verlauf 3,8 Jahre nach der Operation aufgetreten waren. Zwei Patienten (6,25 %) hatten durch die Denervation keine Besserung der Schmerzen erfahren. Bei vier Patienten (12,5 %) wurde im Mittel 13,5 Monate postoperativ aufgrund verbliebener oder erneut aufgetretener Beschwerden eine Handgelenkarthrodese durchgeführt. Subjektiv sahen 19 von 32 Patienten einen erheblichen Benefit durch die Denervation. Die Minderung der ROM betrug bei der Nachuntersuchung für die Extension/Flexion zu präoperativ 8,1 %, für die Radial-/Ulnarduktion 20,2 %, zur gesunden Gegenseite 28 % für die Extension/Flexion, 33,5 % für die Radial-/Ulnarduktion. Es war eine Zunahme der Kraft der operierten Seite im Mittel um 51 % bei einer Minderung von 30 % zur gesunden Seite zu verzeichnen. Die Auswertung der Ergebnisse nach dem Krimmer-Score ergab bei 20 von 32 Patienten (62,5 %) ein gutes bis sehr gutes Ergebnis, bei sechs ein befriedigendes. Sechs Patienten wiesen ein schlechtes Ergebnis auf. Die subjektive Graduierung der Schmerzen anhand der visuellen analogen Schmerzskala lag präoperativ bei 68,13, postoperativ bei 25,63. Die Auswertung des DASH-Scores für die Teile A und B erbrachte einen Wert von 17,1 postoperativ. Schlussfolgerung: Durch die Denervation des Handgelenkes bei SLAC-/SNAC-Wrist Stadium II und III kann eine langfristige Schmerzausschaltung beziehungsweise -reduzierung bei lediglich geringfügiger Einschränkung der ROM und einer Verbesserung des Kraftgrades erzielt werden. Der Handgelenkdenervation sollte so, vor allem bei noch guter Beweglichkeit des Handgelenkes, einem teil- oder versteifenden Eingriff der Vorzug gegeben werden.

Abstract

Introduction: Mid-carpal arthrodesis, proximal row carpectomy and wrist arthrodesis are commonly cited in the literature as successful methods for pain reduction in patients with advanced carpal collapse (SLAC-/SNAC-wrist stages II and III). However, studies of isolated wrist denervation in patients who still possess good wrist mobility appear to be an underrepresented topic, especially in the German literature. Purpose: Based on follow-up results, it was possible to establish to what extent patients benefit long-term from isolated wrist denervation, whilst retaining wrist mobility. Patients and Method: 46 patients (6 female, 40 male) with a diagnosis of SLAC-wrist (n = 10) or SNAC‐wrist (n = 36) stages II and III underwent wrist denervation of points 1 - 4, 6, 9 and 10 according to Wilhelm, between 1990 and 2001, following a positive denervation test. No previous reconstructive wrist surgery had been performed on any of the patients, whose average age at the time of denervation was 47 years. In 29 cases the dominant hand was affected, and in 22 cases the symptoms could be classified as post-traumatic. Post-operative follow-up was possible in 32 out of 46 cases (70 %), and occurred on average 6.3 years post-denervation (range 2.3 to 14 years). Results: Twelve out of 32 patients (32 %) reported to be pain-free at follow-up, with a post-operative period ranging from 2.3 to 11.4 years (average 6.2 years). Six patients (18.75 %) continued to experience pain when load-bearing, which remained unchanged over a period of several years. Three patients (9 %) reported pain after stress, five patients (15.6 %) the recurrence of severe pain, which developed on average 3.8 years post-operatively. Two patients (6.25 %) experienced no analgesic benefits following wrist denervation, and four patients underwent wrist arthrodesis on average 13.5 months post-denervation, due to remaining or additional symptoms. Nineteen out of 32 patients subjectively reported a significant improvement following wrist denervation. Reassessment of range of movement post-denervation showed a reduction of 8.1 % in wrist extension/flexion, and 20 % in radio/ulna-abduction. Compared to the unaffected side, this represented an average loss of 28 % wrist extension/flexion, and 33.5 % radio/ulna-abduction. An average 51 % increase in hand strength could be shown at follow-up, leaving an average 30 % deficit compared to the unaffected hand. Evaluation of these results using the Krimmer score showed a good - very good outcome in 20 of the 32 patients (62.5 %); six patients were found to have a satisfactory outcome, and six patients a poor outcome. Subjective measures of pain (obtained using visual analogue scales) showed a reduction from 68.13 pre-operatively to 25.63 post-operatively. The DASH assessment (parts A and B) attained an average post-operative value of 17.1. Conclusion: Denervation of the wrist in patients with SLAC-/SNAC-wrist stages II and III can achieve a long-term elimination or reduction of pain, whilst improving hand strength, and having only a minimal impact on wrist range of movement. Wrist denervation should therefore be given preference over wrist arthrodesis, midcarpal arthrodesis or proximal row carpectomy in patients with good wrist mobility.

SLAC-/SNAC-Wrist - Handgelenkdenervation - Langzeitergebnisse

SLAC-/SNAC-wrist - wrist-denervation - long-term results

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1 Nach einem Vortrag auf dem 45. Symposium der Deutschsprachigen Arbeitsgemeinschaft für Handchirurgie. Bad Neustadt/Saale, 28. bis 30. Oktober 2004