Bronchopleurale Fistel nach Lobektomie - eine Herausforderung der postoperativen Intensivtherapie

Zusammenfassung

Bronchopleurale Fisteln (BPF) und Bronchusstumpfinsuffizienzen (BSI) nach Lob- bzw. Pneumonektomien gelten als gefürchtete Komplikation mit Inzidenzen von bis zu 12 % und Letalitätsraten bis zu 51 %. Ursachen sind neben der Grunderkrankung Komplikationen wie Aspirationspneumonien und ARDS, Empyembildung sowie septische Verläufe. Als Mitursachen gelten Kortikoidbehandlung, hohes Lebensalter, Diabetes mellitus und Zustände nach Radiatio, aber auch die postoperative mechanische Ventilation (Barotrauma). Nach wie vor stellt die Bronchusübernähung und plastische Deckung die Methode der Wahl dar, ist aber bei Hochrisikopatienten oft kontraindiziert. Endoskopische Verfahren mit Okklusion von Lungenabschnitten z. B. durch das Einbringen von Spongiosa, Coils und/oder Fibrinkleber sind beschrieben, setzen jedoch die Sondierbarkeit des betreffenden Bronchus voraus. Die Erfolgsrate ist mit einem Drittel der Fälle nur unbefriedigend. Die retrograde Instillation von Substanzen mit inflammatorisch-sklerosierender Wirkung wie Doxycyclin über die Thoraxdrainage führt zu einer Pleurodese durch Verklebung des Restlungenparenchyms mit der Brustwand und zu einer Verkleinerung der thorakalen Defekthöhle. Bei einer 82-jährigen Patientin mit Zustand nach Mammakarzinom nach Mittellappenresektion bei Abszedierung und Strahlenulcus nach Radiatio trat eine BPF des rechten 2. Oberlappenbronchus auf. Wir stellten die Leckage bronchoskopisch durch retrograde Instillation von blauer Farblösung in die Thoraxhöhle via Drainage dar. Eine Computertomographie nach Gabe des wasserlöslichen Kontrastmittels Amidotrizoesäure in gleicher Weise bestätigte den Befund. Der betroffene Segmentbronchus konnte nicht selektiv sondiert werden, so dass endoskopisch-okkludierende Verfahren bei Intention zum Erhalt der Restbelüftung des rechten Lungenlappens ausschieden. Mit einem strikten konservativen Therapieregime (Spontanatmung, retrograde Doxycyclininstillation) gelang die Ausheilung der BPF bei vollständig belüftetem Unterlappen nach einem Zeitraum von 78 Tagen.

BPF und verbliebene intrathorakale Räume nach Lobektomien stellen ein schwieriges Problem dar. Die retrograde Darstellung der BPF mit Methylenblau unter bronchoskopischer Sicht stellt im Einzelfall eine praktikable und kostengünstige diagnostische Methode dar. Eine konsequente konservative Therapie unter Beatmung mit niedrigem mittleren Druckniveau und fibrotischer Verklebung der Thoraxhöhle mittels Doxycyclin ist ein praktikables Verfahren bei inoperablen Risikopatienten.

Abstract

Bronchopleural fistula (BPF) and bronchial stump insufficiency (BSI) after lobectomies and pneumonectomies are dreaded complications with incidences of up to 12 % and a mortality rate of up to 51 %. Apart from the basic illness causes include complications like aspiration-pneumonia and ARDS, formation of empyema as well as histories of sepsis. Corticoid treatments, old age, diabetes mellitus, previous irradiation as well as post-operative mechanical ventilation (barotrauma) are often counted among contributing causes. Suturing the bronchus and reinforcement by tissue are still the methods of choice, but they are often counter-indicated in high-risk patients. Endoscopic treatments with partial lung occlusions, e. g. by insertion of spongiosa, coils, and/or fibrin glue have been described. However, they require the respective area to be probable. With only one third the rate of success is quite unsatisfactory. The retro-graded instillation of inflammatory-selerotizing substances, like doxycyclin, via a chest tube leads to a pleurodesis caused by adhesion of the remaining lung parenchyma to the thoracic wall and a reduction in size of the residual pleural space. In an 82-year old female patient a BPF of the second upper lobe bronchus was detected after a middle lobe resection for abscess and post-radiation ulcer following a mastectomy for carcinoma. The leakage was detected on bronchoscopy by retro-graded instillation via the chest tube of methylene-blue solution into the thoracic cavity. After administering the water-soluble contrast agent amidotrizoic acid in a similar manner a CT confirmed the diagnosis. As the bronchial segment concerned could not be entered selectively, preservation of the right lung lobe’s residual ventilation by endoscopic-occlussion procedures was ruled out. Employing a strictly conservative therapy (spontaneous ventilation, retro-graded doxycycline instillations) complete healing with a fully ventilated lower lobe could be achieved over a period of 78 days.

BPF as well as residual intro-thoracic cavities after lobectomies pose a serious problem. Using methylene blue for a retro-graded demonstration of BPF during bronchoscopy presents a feasible and cost-efficient diagnostic method. A strictly applied conservative therapy including short-time low-pressure artificial respiration as well as obliteration by fibrous tissue of the thoracic cavity using doxycycline is a feasible procedure for inoperable high-risk patients.

Schlüsselwörter

Bronchusfistel - Bronchusstumpfinsuffizienz - Pleurodese - Doxycyclin - Spontanatmung

Key words

Bronchopleural fistula - bronchial stump insufficiency - pleurodesis - doxycycline - spontaneous breathing

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