Einleitung
Einleitung
Die Inzidenz der Psoriasis liegt bei 2 - 3 %. Bei 30 - 40 % der Patienten manifestiert
sich die Erkrankung erstmals im Kindes- und Jugendalter [1]
[2]. Die Therapie der Psoriasis stellt gerade in dieser Altersgruppe nicht zuletzt auch
wegen der psychosozialen Beeinträchtigung eine besondere Herausforderung für den behandelnden
Dermatologen dar. Hinzu kommt, dass nur wenige der zur Verfügung stehenden topischen
und systemischen Therapeutika zur Behandlung der Psoriasis im Kindes- und Jugendalter
zugelassen sind und Leitlinien weitgehend fehlen. Weiterhin muss vor Therapiebeginn
neben der klinischen Ausprägung, dem Alter des Patienten, der Prognose und dem sozialen
Umfeld berücksichtigt werden, dass die Behandlung der Psoriasis nicht unbedingt die
völlige Erscheinungsfreiheit zum Ziel haben muss, sondern vielmehr das Erzielen einer
Beschwerdefreiheit unter Berücksichtigung des individuell oft sehr unterschiedlichen
Leidensdrucks im Vordergrund stehen sollte. So können häufig bereits abschuppende
Maßnahmen sowie eine Behandlung der sichtbaren Hautareale ausreichend sein.
Allgemeine Maßnahmen und Lokaltherapie
Allgemeine Maßnahmen und Lokaltherapie
Zur Basistherapie sollte eine konsequente Hautpflege durchgeführt werden. Hierzu eignen
sich sowohl Fertigpräparate als auch Rezepturen, die den Bedürfnissen der Patienten
gerecht werden. Je nach Anforderung sind bei trockener Haut harnstoffhaltige, bei
Juckreiz polidocanolhaltige Produkte geeignet. Ergänzend empfiehlt sich die Anwendung
rückfettender Ölbäder. Bei ausgeprägter Schuppung sollte vor einer spezifischen Lokaltherapie
eine Keratolyse erfolgen. Hierbei ist besondere Vorsicht im Umgang mit salizylsäurehaltigen
Externa geboten. Aufgrund der gesteigerten Resorption sowie einer erhöhten Empfindlichkeit
von Niere und Zentralnervensystem im Kindesalter kann es bei großflächiger oder längerfristiger
Anwendung sowie hohen Konzentrationen zur Intoxikation kommen. Todesfälle nach großflächiger
Anwendung von Salizylsäure wurden beschrieben. Daher sollte die Anwendung salizylsäurehaltiger
Externa möglichst vermieden bzw. allenfalls zeitlich begrenzt erfolgen und auf umschriebene
Areale (bei Säuglingen < 5 %, bei älteren Kindern < 20 % der Körperoberfläche) beschränkt
bleiben. Die Konzentration von Salizylsäure sollte 3 % nicht übersteigen [3]. Alternativ können harnstoffhaltige Externa, Zink-Pyrithion und emulgierende Cremes
zur Keratolyse eingesetzt werden.
Der Stellenwert von Teerpräparaten in der Behandlung der Psoriasis hat in den letzten
Jahren abgenommen. Neben einer wegen des als unangenehm empfundenen Geruchs und der
erhöhten UV-Sensibilität eingeschränkten Akzeptanz ist hierfür vor allem die Diskussion
über die kanzerogene Potenz von Teerpräparaten verantwortlich.
Die Psoriasis guttata ist häufig mit einer vorangegangenen Streptokokkeninfektion,
meist einer Tonsillitis, assoziiert. Vielfach erfolgt bei solchen Patienten eine orale
antibiotische Therapie. Ebenso wird bei rezidivierenden Tonsillitiden häufig eine
Tonsillektomie durchgeführt. Wenngleich randomisierte, Placebo-kontrollierte Studien,
die den therapeutischen Nutzen einer antibiotischen Therapie bzw. Tonsillektomie bei
einer Streptokokken-assozierten Psoriasis guttata belegen, fehlen, so erscheint doch
zumindest eine antibiotische Behandlung von Patienten mit Psoriasis guttata im Falle
eines Streptokokkennachweises im Rachen bzw. perianal sowie bei klinischem Verdacht
auf eine Infektion im Hinblick auf die gute Verträglichkeit von Antibiotika bzw. das
seltene Auftreten von Komplikationen bei der Tonsillektomie gerechtfertigt [3]
[4]
[5].
Dithranol
Dithranol
Außer als Magistralrezeptur steht Dithranol (Cignolin) als Psoradexan®-Creme (0,05
%, 0,1 % und 0,2 % mit Zusatz von Harnstoff) zur Langzeittherapie sowie als Micanol®-Creme
(1 % und 3 %) und Psoralon-MT®-Salbe (0,5 %, 1 %, 2 % und 3 % mit Zusatz von 2 % Salizylsäure)
zur Minutentherapie der Psoriasis vulgaris zur Verfügung. Die wichtigsten unerwünschten
Wirkungen stellen in Abhängigkeit von der Behandlungsdauer und der verwendeten Konzentration
auftretende Irritationen der Haut, die bräunliche Verfärbung der behandelten Haut
sowie der Kleidung dar. Obwohl große Studien zur Behandlung bei Kindern fehlen, ist
aufgrund der langjährigen Erfahrungen in der dermatologischen Psoriasistherapie und
des relativ geringen Nebenwirkungsspektrums bei vorsichtigem Einsatz Dithranol im
Kindes- und Jugendalter eine wichtige Therapieoption [6]. Da die Mitarbeit der Eltern/Patienten eine große Rolle bei der erfolgreichen Durchführung
einer solchen Dithranoltherapie spielt, ist eine ausführliche Aufklärung über das
zu erwartende Nebenwirkungsspektrum bedeutsam.
Vitamin-D3-Analoga
Vitamin-D3-Analoga
Zurzeit stehen mit Calcipotriol (Psorcutan® und Daivonex®), Tacalcitol (Curatoderm®)
und Calcitriol (Silkis®) drei verschiedene Vitamin-D3-Analoga zur Therapie der Psoriasis zur Verfügung. Sie sind besonders zur Therapie
der milden bis mittelschweren Plaque-Psoriasis geeignet. Da es theoretisch bei ausgedehnter
Anwendung über lange Zeiträume zu einer Störung des Calciumhaushaltes kommen kann,
ist die Applikationsfläche je nach Präparat auf 10 - 35 % der Körperoberfläche zu
begrenzen. Parker et al. konnten bei der Anwendung von Calcipotriol bei 12 Kindern
über durchschnittlich 40 Wochen keine Veränderung des Kalzium- bzw. Phosphatspiegels
im Serum, der Leber- und Nierenwerte sowie des Blutbildes feststellen. Bei der Hälfte
der Patienten zeigte sich nach Abschluss der Therapie lediglich eine isolierte Reduktion
des 1,25-Dihydroxivitamin D3-Spiegels [7].
Insgesamt ist bei fachgerechter Anwendung von Vitamin-D3-Analoga mit wenigen Nebenwirkungen zu rechnen, am häufigsten werden Irritationen
der Haut beschrieben. Kleinere Studien zur Anwendung im Kindesalter liegen vor allem
für Calcipotriol vor [8]
[9].
Während Calcitriol nicht zur Behandlung im Kindesalter zugelassen ist, gelten in Deutschland
für die anderen Präparate abhängig vom Wirkstoff und der Salbengrundlage unterschiedliche
Zulassungsbedingungen. Tacalcitol ist für Kinder ab dem 12. Lebensjahr zugelassen.
Die Anwendung der Salbenform ist auf 10 g/Tag bei Anwendung bis zu 8 Wochen auf maximal
15 % der Körperoberfläche bzw. 2 - 3,5 g/Tag über maximal 18 Monate auf 10 % der Körperoberfläche
beschränkt. Der Verbrauch der Emulsion sollte 70 ml/Woche über maximal 8 Wochen nicht
überschreiten (Stand Rote Liste 2006). Im Gegensatz zu Calcipotriol-Creme/-Lösung,
die nicht zur Behandlung der Psoriasis im Kindesalter zugelassen sind, können Psorcutan®-Salbe
und Daivonex®-Salbe bei Befall von maximal 30 % der Körperoberfläche ab dem 6. Lebensjahr
angewendet werden, wobei der wöchentliche Verbrauch limitiert ist (6. - 12. Lebensjahr
maximal 50 g/Woche; 12. - 18. Lebensjahr maximal 75 g/Woche; ab dem 18. Lebensjahr
100 g/Woche; maximale Behandlungsdauer: 8 Wochen (Stand Rote Liste 2006)).
Da Vitamin-D3-Analoga vor allem antiproliferativ und differenzierungsinduzierend, jedoch kaum antiinflammatorisch
wirken, hat sich im Erwachsenenalter die kurzfristige Anwendung von Betamethason-
und Calcipotriol-haltigen Kombinationspräparaten bewährt, die allerdings erst ab dem
18. Lebensjahr zugelassen sind.
Topische Glukokortikoide
Topische Glukokortikoide
Topische Glukokortikoide werden hierzulande zur Behandlung der Psoriasis im Kindes-
und Jugendalter eher seltener eingesetzt als im angloamerikanischen Raum. Die Gründe
hierfür liegen nicht nur in der verbreiteten Phobie gegen Glukokortikoide, die durch
das mit dem Vertrieb neuer antiinflammatorischer Dermatika verbundene offensive Marketing
eher noch zunimmt, sondern sicherlich auch in einer anderen Historie der Psoriasistherapie.
Topische Glukokortikoide eignen sich für den kleinflächigen Einsatz gerade bei stärker
entzündlich ausgeprägten Formen. Neuere Substanzen wie z. B. Mometasonfuroat (Ecural®,
als Fettcreme für die Psoriasistherapie zugelassen ab dem 2. Lebensjahr, als Salbe
und Lösung ab dem 6. Lebensjahr) zeigen deutlich geringere unerwünschte systemische
Nebenwirkungen als die klassischen Substanzen; ebenso ist das Risiko von Hautatrophien
niedriger. Bei zu abruptem Absetzen besteht die Gefahr eines Rebounds, es sollte daher
langsam ausgeschlichen werden.
Tazaroten
Tazaroten
Das topische Retinoid Tazaroten (Zorac®-Gel 0,05 und 0,1 %) ist in Deutschland nur
für die Behandlung der leichten bis mittelschweren Psoriasis des Erwachsenen zugelassen,
wobei nicht mehr als 10 % der Körperoberfläche therapiert werden sollten. Für die
Anwendung im Kindes- und Jugendalter liegen keine ausreichenden Erfahrungen vor.
Calcineurinantagonisten
Calcineurinantagonisten
Wenngleich nicht zur Anwendung bei der Schuppenflechte zugelassen, so verweist doch
eine jüngst veröffentlichte Fallserie auf eine recht gute Wirksamkeit bei der Psoriasis
inversa im Kindesalter, wo Calcineurinantagonisten eine mögliche Alternative zu topischen
Glukokortikoiden darstellen könnten [10].
Lichttherapie
Lichttherapie
Die Lichttherapie, insbesondere Schmalspektrum-UV-B-Licht mit der Wellenlänge 311
± 1 nm, nimmt in der Behandlung der Psoriasis beim Erwachsenen einen großen Stellenwert
ein, der sich aus der hohen Ansprechrate und einer guten Verträglichkeit erklärt.
Insbesondere im Hinblick auf die erhöhte UV-Empfindlichkeit kindlicher Haut und die
bei einer chronischen Erkrankung wie der Psoriasis zu erwartende hohe kumulative Lebenszeit-UV-Dosis
sollte der Einsatz von Lichttherapien angesichts des erhöhten Risikos für das Auftreten
kutaner Malignome in dieser Altersgruppe zurückhaltend erfolgen [11]
[12]. Die Durchführung von Kombinationstherapien, z. B. mit Dithranol oder Vitamin-D3-Analoga, kann dazu beitragen, die kumulative UV-Dosis möglichst gering zu halten.
Die Photochemotherapie, die die topische oder systemische Anwendung von Photosensibilatoren
mit einer nachfolgenden UV-A-Lichttherapie kombiniert, sollte im Kindesalter nur äußerst
zurückhaltend eingesetzt werden. Insbesondere die orale PUVA-Therapie erscheint wegen
der gastrointestinalen Nebenwirkungen und des erforderlichen Tragens einer Schutzbrille
für Kinder ungeeignet. Eine Creme- oder Bade-PUVA-Behandlung kann in Einzelfällen
für ältere Kinder indiziert sein [13]; im Allgemeinen sollte aber einer UV-B-Schmalspektrum-Therapie aufgrund des vermutlich
niedrigeren Risikos von Langzeitnebenwirkungen der Vorzug gegeben werden [14]
[15].
Systemische Therapie
Systemische Therapie
Aus den eingangs erläuterten Gründen muss vor Einleitung einer systemischen Therapie
im Kindes- und Jugendalter unter Berücksichtigung des individuellen Krankheitsverlaufs
eine sorgfältige Nutzen/Risiko-Abwägung getroffen werden. Eine ausführliche Aufklärung
der Eltern ist hierbei, insbesondere unter Berücksichtigung, dass viele systemische
Antipsoriatika nicht zur Behandlung der kindlichen Psoriasis zugelassen sind, unerlässlich.
Nichtsdestotrotz kann bei schweren, therapieresistenten Krankheitsverläufen oder besonderen
klinischen Erscheinungsformen wie z. B. der pustulösen Psoriasis der Einsatz systemischer
Therapien auch im Kindesalter indiziert sein. Hierbei sind engmaschige Kontrollen
des klinischen Verlaufs und der Laborwerte unter Berücksichtung des jeweiligen Nebenwirkungsspektrums
der verabreichten Medikamente sowie die Behandlungsdauer für das Auftreten bzw. Eindämmen
von Nebenwirkungen entscheidend.
Systemische Retinoide
Systemische Retinoide
Acitretin (Neotigason®) ist im Kindes- und Jugendalter zur Behandlung schwerster Formen
der Psoriasis, vor allem der pustulösen und erythrodermatischen Psoriasis, zugelassen.
Allerdings sollte der Einsatz systemischer Retinoide auf solche Situationen beschränkt
bleiben, die konventionellen Therapien nicht zugänglich sind. Während die reversible
Trockenheit der Haut und Schleimhäute meist gut toleriert wird, können Teratogenität,
neurologische und gastrointestinale Nebenwirkungen sowie Beeinträchtigungen des Muskel-
und Skelettapparates ernsthafte Probleme bei der Therapie der Psoriasis im Kindes-
und Jugendalter darstellen [16].
Mehrere kleinere Studien belegten bei insgesamt akzeptabler Verträglichkeit eine gute
Wirksamkeit von Acitretin bei der Psoriasis des Kindes- und Jugendalters. Insbesondere
zeigte sich eine gute Effektivität hinsichtlich der pustulösen Formen [17]
[18]
[19]. Im Hinblick auf den Schweregrad möglicher Nebenwirkungen spielt neben der Therapiedauer
die gewählte Dosierung eine entscheidende Rolle. Die Initialdosis liegt im Falle pustulöser
Psoriasisformen zwischen 0,75 bis 1 mg/kg KG pro Tag, bei den erythrodermatischen
Formen zwischen 0,3 bis 0,5 mg/kg KG pro Tag. Nach Ansprechen der Therapie sollte
eine schrittweise Dosisreduktion auf 0,2 mg/kg KG pro Tag erfolgen und die Therapie
1 - 2 Monate über die Abheilung hinaus fortgeführt werden [20]. Die Erhaltungsdosis sollte 0,2 mg/kg KG nicht überschreiten. Die Tagesmaximaldosis
ist bei Kindern auf 35 mg begrenzt (Stand Rote Liste 2006). Neben einer ausführlichen
Aufklärung von Patient und Eltern sollten regelmäßige klinische Kontrollen, Kontrollen
der Leberwerte und Blutfette, bei gebärfähigen Jugendlichen ein Konzeptionsschutz
bis 2 Jahre nach Beendigung der Therapie sowie bei Langzeitbehandlungen die Überwachung
des Knochenwachstums gewährleistet sein (Stand Rote Liste 2006) [16].
Ciclosporin A
Ciclosporin A
Das aus der Transplantationsmedizin bekannte Ciclosporin A ist in Deutschland zur
Behandlung der schweren, therapieresistenten Psoriasis im Erwachsenenalter zugelassen.
In der aktuellen Literatur finden sich Einzelfallberichte über den Einsatz von Ciclosporin
im Kindesalter [21]. Während Mahe et al. bei vier Patienten im Alter zwischen einem und zehn Jahren
keine Behandlungserfolge erzielen konnten, therapierten Perrett et al. drei Kinder
zwischen sieben und elf Jahren erfolgreich [22]
[23]. Neben den unterschiedlichen klinischen Manifestationen der Psoriasis wurden für
das uneinheitliche Ansprechen die im Vergleich zum Erwachsenenalter besonderen pharmakokinetischen
Verhältnisse mit erhöhter renaler Ausscheidung und daraus resultierend Erschwernisse
bei der Dosisfindung diskutiert. Meist wird eine Dosis zwischen 3 bis 5 mg/kg KG pro
Tag gewählt, die auf mehrere Einzeldosen verteilt wird [24]
[25]. Die Initialdosis sollte bei Ansprechen in zweiwöchigen Abständen auf die individuelle
Erhaltungsdosis reduziert werden. Neben regelmäßigen Blutdruckkontrollen sollten Kontrollen
des Kalium- und Magnesium-Blutspiegels, der Blutfettwerte, des Billirubins sowie der
Nieren- und Leberfunktion erfolgen (Stand Rote Liste 2006). Aufgrund fehlender Korrelation
mit dem therapeutischen Ansprechen und den Nierenfunktionsparametern werden Kontrollen
des Ciclosporinspiegels bei dermatologischen Indikationen nicht empfohlen [25].
Methotrexat (MTX)
Methotrexat (MTX)
Ähnlich wie bei den oben bereits beschriebenen systemischen Therapieoptionen sollte
die Indikation von Methotrexat zur Behandlung der Psoriasis im Kindesalter Einzelfällen
vorbehalten bleiben. Methorexat ist zur Behandlung der generalisierten, therapieresistenten
Psoriasis vulgaris sowie der Psoriasisarthropathie beim Erwachsen zugelassen. Aufgrund
mangelnder Erfahrung gelten Anwendungsbeschränkungen im Kindesalter (Stand Rote Liste
2006). Gute Ergebnisse konnten bei der Psoriasis-Behandlung von Kindern zwischen 3,5
und 16 Jahren mit schwerer Psoriasis bei einer Dosierung von 0,2 und 0,4 mg/kg/Woche
erzielt werden. Mit Ausnahme von Übelkeit und Erbrechen wurde MTX bei kumulativen
Dosen zwischen 390 und 960 mg insgesamt gut vertragen [26]
[27]
[28]. Vor und während der Therapie sollten regelmäßige Kontrollen der Blutwerte (Differenzialblutbild,
Leberenzyme, Bilirubin, Serumalbumin und Nierenretentionsparameter sowie vor der Behandlung
ein serologischer Ausschluss einer Hepatitis A, B und C) erfolgen [29]. Das Risiko irreversibler Leberschädigung durch MTX ist bei kurzfristiger Gabe im
Krankheitsschub und längeren MTX-freien Intervallen gering [30]. Als guter diagnostischer Marker für eine MTX-induzierte Leberzirrhose gilt Prokollagen
III [31].
Fumarsäure
Fumarsäure
Furmarsäure ist zur Behandlung schwerer Formen der Psoriasis vulgaris des Erwachsenenalters
zugelassen. Für den Einsatz bei Kindern und Jugendlichen liegen keine publizierten
Berichte vor.
Biologicals
Biologicals
Die für die Psoriasistherapie eingesetzten Biologicals umfassen eine Reihe monoklonaler
Antikörper und Fusionsproteine. Während einige Biologicals bereits Einzug in die Kinderrheumatologie
und -gastroenterologie erhalten haben, liegen im Gegensatz zur Behandlung im Erwachsenenalter
nur wenige Kasuistiken zum therapeutischen Einsatz bei der Psoriasis des Kindes- und
Jugendalters vor. So setzten Menter et al. den anti-TNF-α-Antikörper Infliximab (Remicade®)
erfolgreich zur Behandlung einer therapieresistenten, schweren Psoriasis eines 13-jährigen
Mädchens bei guter Verträglichkeit ein [32]. Etanercept (Enbrel®), ein Fusionsprotein, das kompetitiv die Bindung von TNF-α
an seine Rezeptoren hemmt, ist zur Behandlung der mittelschweren bis schweren, therapieresistenten
Plaque-Psoriasis sowie der Psoriasisarthritis des Erwachsenen zugelassen [33], ebenso besteht eine Zulassung zur Behandlung der juvenilen chronischen Arthritis
bei Kindern ab vier Jahren. Erste Berichte zum Einsatz von Etanercept bei der Psoriasis
des Kindes- und Jugendalters verweisen auf eine gute Effektivität und Verträglichkeit
[34]
[35]
[36]. Publizierte Berichte hinsichtlich des Einsatzes des gegen das Oberflächenmolekül
CD11a gerichteten Antikörpers Efalizumab (Raptiva®) im Kindesalter liegen derzeit
nicht vor.
Anmerkung
Anmerkung
Bezüglich Anwendungsbeschränkungen, Gegenanzeigen, Dosierungsempfehlungen, Wechsel-
und Nebenwirkungen sei ausdrücklich auf die entsprechenden Fachinformationen verwiesen.
Ein möglicher Off-Label-Einsatz unterliegt der Verantwortung des behandelnden Arztes.
Literatur
Literatur
