Kardioverter-Defibrillator (ICD) und Resynchronisationstherapie: immer bei Herzinsuffizienz - Pro

Eine klinisch manifeste Herzinsuffizienz bei Koronarerkrankung oder nicht-ischämischer dilatativer Kardiomyopathie hat in 35 - 40 % der Fälle ein asynchrones Kontraktionsmuster des linken Ventrikels, was eine eingeschränkte Pumpfunktion weiter verschlechtert. Die kardiale Resynchronisationstherapie (CRT), d. h. die biventrikuläre Stimulation, verbessert die kardiale Funktion, mindert die Symptome der Herzinsuffizienz, reduziert die Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung und senkt die Gesamtsterblichkeit bei Patienten mit schwerer Herzinsuffizienz (NYHA III/IV), die eine Leitungsverzögerung (QRS-Komplexverbreiterung) und ein nachgewiesenes asynchrones Kontraktionsmuster aufweisen. Dies wurde zuletzt durch zwei große Studien belegt (COMPANION und CARE-HF) [1] [3]. Eine sichere Primärprävention des arrhythmiebedingten plötzlichen Herztodes ist heute nach Erkennung des Risikos bei deutlich reduzierter LV-EF (≤ 35 %) nur durch den implantierbaren Defibrillator möglich. Dies ist ebenfalls durch große Studien belegt worden (MADIT II und SCD-Heft) [2] [5].

In der COMPANION-Studie wurde sowohl durch CRT allein wie auch durch die Kombination von CRT mit dem ICD (CRT-D) eine signifikante relative 20 %ige Senkung der Sterblichkeit, kombiniert mit Hospitalbehandlung, erreicht. Eine signifikante Senkung der Gesamtsterblichkeit allein wurde erst durch den zusätzlichen Defibrillator erreicht (relative Senkung 36 %). In der CARE-HF-Studie, die CRT ohne ICD untersuchte, wurde die 2-Jahres-Mortalität von 25,1 auf 18 % signifikant gesenkt. Dabei wurde der Anteil des Todes durch Pumpversagen von 47 auf 40 % reduziert, jedoch war der Anteil des plötzlichen Herztodes 32 % in der nur medikamentös behandelten Gruppe, während er 35 % in der CRT-Gruppe betrug. Der Grund für den relativ hohen Anteil an plötzlichem Herztod innerhalb der Gesamtsterblichkeit in CARE-HF ist erklärbar, weil die Patienten mit erkennbarer ICD-Indikation gar nicht erst in die Studie eingeschlossen wurden und dann die eingeschlossenen Patienten zwar eine gebesserte kardiale Funktion aufwiesen, aber eben nicht vor dem plötzlichen Tod geschützt waren.

Das Risiko zum plötzlichen Herztod bleibt trotz verbesserter kardialer Funktion hoch. Wenn also durch CRT die Herzinsuffizienz vermindert und die Gesamtsterblichkeit gesenkt wird, so macht es keinen Sinn, bei einem aufwändigen Therapieverfahren auf den zusätzlichen Vorteil der Verminderung des plötzlichen Herztodes zu verzichten. Dies wurde durch weitere nicht randomisierte Studien [4] erneut belegt. Je länger die Patienten durch Minderung der Herzinsuffizienz überleben, desto günstiger ist die Kombination CRT mit dem ICD zur Vermeidung auch des plötzlichen Herztodes.

Literatur

• 1 Bristow M R. et al . Cardiac resynchronization therapy with or without an implantable defibrillator in advanced chronic heart failure (COMPANION).  N Engl J Med. 2004;  350 2140-2150
• 2 Bardy G H. et al . Amiodarone or an implantable cardioverter-defibrillator for congestive heart failure.  N Engl J Med. 2005;  352 225-237
• 3 Cleland J. et al . The effect of cardiac resynchronization on morbidity and mortality in heart failure (CARE-HF).  N Engl J Med. 2005;  352 1539-1549
• 4 Ermis C. et al . Biventricular implantable cardioverter-defibrillators improve survival compared with biventricular pacing alone in patients with severe left ventricular dysfunction.  J Cardiovasc Electrophysiol. 2004;  15 862-866
• 5 Moss A. et al . Prophylactic implantation of a defibrillator in patients with myocardial infarction and reduced ejection fraction.  N Engl J Med. 2002;  346 877-883