Seltene Ursache einer zentralen Gallengangsstenose

Zusammenfassung

Anamnese und Befund: Eine 55-jährige Patientin kam aufgrund eines schmerzlosen Ikterus und Gewichtsverlust zur Diagnostik. 15 Jahre zuvor war wegen symptomatischer Cholezystolithiasis eine konventionelle Cholezystektomie durchgeführt worden.

Untersuchungen: Der maximale Bilirubinwert betrug 287 µmol/l [NW <17µmol/l]. Bei der ERCP zeigte sich eine hochgradige Stenose im Bereich des proximalen Ductus hepaticus communis. Endosonographisch wurde eine Raumforderung mit einem Durchmesser von 14 mm nachgewiesen. Es wurde der Verdacht auf ein Klatskintumor (Typ II nach Bismuth) geäußert. Die Tumormarker CEA und CA 19 - 9 waren im Normbereich.

Therapie und Verlauf: Die Stenose wurde endoskopisch durch einen transpapillären Stent überbrückt. Einen Monat später erfolgte die explorative Laparotomie unter dem Verdacht auf ein Gallengangskarzinom. Die Hepaticusgabel und der dort lokalisierte derbe Tumor wurde nach onkologischen Kriterien komplett reseziert. Keiner der intraoperativen Schnellschnitte ergab einen malignen Befund. Die Rekonstruktion erfolgte durch eine Hepaticojejunostomie, das blinde Ende der Jejunumschlinge wurde als Access loop auf das Magenantrum in Form einer Jejuno-Gastrostomie anastomosiert. Die histologische Untersuchung ergab keinen Anhalt für Malignität bei einer ausgeprägten Fibrose im suspekten Areal, in dem sich polyfiles Fadenmaterial nachweisen ließ.

Folgerungen: Die präoperative Unterscheidung zwischen einer benignen und malignen Gallengangsstenose kann präoperativ äußerst schwierig sein. Resektabel erscheinende Gallengangstumore sollten daher in jedem Fall freigelegt und reseziert werden, auch und insbesondere wenn eine präzise histologische Diagnose präoperativ nicht zu stellen und das Operationsrisiko vertretbar ist.

Summary

History and clinical findings: A 55 year old female patient was diagnosed because of painless jaundice and weight loss. She had undergone conventional cholecystectomy 15 years before.

Investigations: Bilirubin level before ERCP and stent implantation was 287 µmol/l at maximum. A subtotal stenosis was found in the proximal common hepatic duct. Endosonographically, a mass of 14 mm diameter was seen. She was suspected of having a Klatskin tumour Bismuth type II. Tumour markers (CEA, CA19 - 9) were within normal ranges.

Treatment and course: One month after stent implantation open surgery was performed suspecting a malignant tumour of the bile duct. A solid tumour at the hepatic bifurcation was resected completely. Reconstruction was performed by hepatico-jejunostomy was formed and the blind end of the jejunum was anastomosed to the gastric antrum to form an „access loop”. Upon histological analysis no malignancy was found. However, a distinct fibrosis within the suspicious area was seen, formed around braided suture material.

Conclusion: Preoperative distinction between benign and malignant bile duct stenosis can be difficult, even impossible. Thus, every resectable bile duct tumour should undergo surgery even and especially if a histological diagnosis cannot be reached preoperatively and the condition of the patient is adequate.

Gallengangstenosen - Klatskin-Tumor

bile duct strictures - Klatskin tumour

Literatur

• 1 Al-Ghnaniem R, Benjamin I S. Long term outcome of hepaticojejunostomy with routine access loop formation following iatrogenic bile duct injury.  Br J Surg. 2002;  89 1118-1124
• 2 Corvera C U, Blumgart L H, Darvishian F, Klimstra D S, DeMatteo R, Fong Y, D’Angelica M, Jarnagin W R. Clinical and pathologic features of proximal biliary strictures masquerading as hilar cholangiocarcinoma.  J Am Coll Surg. 2005;  201 862-869
• 3 Jarnagin W R, Blumgart L H. Benign biliary strictures. 3rd ed Philadelphia, Saunders In: Blumgart LH, Fong Y. Surgery of the Liver and BiliaryTract 2000: 895-933
• 4 Lillemoe K D. Benign post operative bile duct strictures.  Ballieres Clinical Gastroenterology. 1997;  11 749-777
• 5 McDonald M L, Farnell M B, Nagorney D M, Ilstrup D M, Kutch J M. Benign biliary strictures: Repair and outcome with a contempory approach.  Surgery. 1995;  118 582-591
• 6 Nealon W H, Urrutia F. Long term follow up after bilioenteric anastomosis for benign bile duct stricture.  Annals of Surgery. 1996;  223 639-648
• 7 Park M S, Kim T K, Park S W, Lee J K, Kim J S, Lee J H, Kim K A, Kim A Y, Kim P N, Lee M G, Ha H K. Differentiation of extrahepatic bile duct cholangiocarcinoma from benign stricture: Findings at MRCP versus ERCP.  Radiology. 2004;  233 234-240
• 8 Principe A, Ercolani G, Bassi F, Paolucci U, Raspadori A, Turi P, Beltempo B, Grazi G L, Cavallari A. Diagnostic dilemmas in biliary strictures mimicking cholangiocarcinoma.  Hepato-Gastroenterology. 2003;  50 1246-1249
• 9 Quintero G A, Patino J F. Surgical management of benign strictures of the biliary tract.  World J Surg. 2001;  25 1245-1250
• 10 Röthlin M A, Löpfe M, Schlumpf R, Largiader F. Long term results of hepaticojejunostomy for benign lesions of the bile duct.  Am J Surg. 1998;  175 22-26
• 11 Santoro R, Santoro E N, Ettorre G M, Nicolas C, Santorro E. Sténose inflammatoire de la convergence biliare superieure mimant une tumeur de Klatskin.  Ann Chir. 2004;  129 297-300