Apoptose als ein Kontrollmechanismus der zellulären Homöostase
Apoptose als ein Kontrollmechanismus der zellulären Homöostase
Für die Funktion des menschlichen Organismus ist die umfassende Regulation der Aktivitäten
seiner Billionen von Einzelzellen eine unabdingbare Voraussetzung. Dabei wirkt eine
noch unüberschaubare Zahl an molekularen Regulatoren mit, wie Zytokine, Rezeptoren,
Kinasen, Signalproteine und Transkriptionsfaktoren. Insbesondere geht es um die Regulation
von Zellteilung, Differenzierung und der Apoptose, dem programmierten Zelltod. Die
Apoptose ist somit ein elementarer Prozess in der Aufrechterhaltung der zellulären
Homöostase [46].
Die besondere Morphologie der Apoptose und ihre prinzipielle Unterscheidung von der
Nekrose, dem „Unfalltod der Zelle”, wurden erstmals 1972 beschrieben [32]. Die morphologischen Veränderungen betreffen die Chromatinkondensation, Zellschrumpfung
und die Bildung apoptotischer, von Membranen umschlossener Zellfragmente (apoptotic
bodies). Darüber hinaus sind eine Reihe von charakteristischen biochemischen Veränderungen
zu verzeichnen, darunter die DNA-Fragmentierung. Demgegenüber bleibt die Membran-Integrität
erhalten.
Auf verschiedene exogene und endogene Signale stellt die Apoptose die adäquate physiologische
Antwort dar. Insbesondere auch Krebszellen sind diversen proapoptotischen Signalen
ausgesetzt. Diese entstehen einerseits aufgrund von vielfältigen zellulären Fehlregulationen
und chromosomalen Aberrationen in den Krebszellen sowie andererseits aufgrund des
Angriffs zytotoxischer T-Lymphozyten im Rahmen der Immunantwort gegen den Tumor [24]. Daher ist die Inaktivierung apoptotischer Signalwege als eine notwendige Voraussetzung
für die Tumorprogression anzusehen. Während zelluläre Schäden, auch solche nach Chemotherapie,
vornehmlich intrinsische Apoptosewege über p53 aktivieren [20], werden durch Immunzellen vornehmlich extrinsische Apoptosewege über die Todesliganden
CD95L, TRAIL und TNF-α sowie über die Protease Granzyme B aktiviert [49].
Signalwege der Apoptose
Signalwege der Apoptose
Proapoptotische Signalwege besitzen weit reichende Konsequenzen für das Schicksal
der Einzelzellen und das betroffene Gewebe und sind daher mehrfach abgesichert und
gegenreguliert ([Abb. 1]). Gerade diese für das Überleben der normalen Zellen notwendige Option zur Gegenregulation
beinhaltet vielfältige Möglichkeiten für Tumorzellen, der Apoptose zu entkommen.
Abb. 1 Proapoptotische Signalwege.
DISC: death-inducing signaling complex; IAPs: Inhibitoren der Apoptose.
Weitere Erläuterungen im Text.
Intrinsische proapoptotische Signalwege greifen auf der Ebene der Mitochondrien an.
Nach Auftreten von zellulären Schäden werden verschiedene Kinasen wie ATM (ataxia
telangiectasia-mutated) und ATR (ATM- and rad3-related) aktiviert. Die Phosphorylierung
des Transkriptionsfaktors p53 durch diese Kinasen führt zu seiner Stabilisierung und
zur Transkriptionsaktivierung verschiedener Gene, darunter proapoptotische Bcl-2-Proteine
(B-cell lymphoma 2) wie Bax, Bik/Nbk, Noxa und PUMA [20]. Diese sind als Gegenspieler zu den antiapoptotischen Bcl-2-Proteinen wie Bcl-2
und Bcl-xL zu sehen und induzieren die Freisetzung von mitochondrialen Proteinen ins Zytosol
[5]. Das dabei freigesetzte Cytochrom C initiiert im Zytosol die Bildung eines Multiproteinkomplexes
(das Apoptosom), in dem die Initiatorcaspase-9 aktiviert wird. Caspasen (Aspartat-spezifische
Cystein-Proteasen) spalten ihre Zielproteine jeweils nach der Aminosäure Aspartat
und führen grundlegende Funktionen in der Regulation der Apoptose aus [39].
Charakteristisch für die extrinsische Induktion der Apoptose durch zytotoxische T-Lymphozyten
und NK-Zellen ist die Sezernierung der Protease Granzyme B sowie der „Todesliganden”
TNF-α (Tumornekrosefaktor), CD95L (CD95/Fas-Ligand) und TRAIL (TNF-related apoptosis-inducing
ligand). Ihre Bindung an „Todesrezeptoren” führt zur Rezeptor-Oligomerisierung und
Ausbildung eines membrangebundenen Proteinkomplexes (DISC: death-inducing signaling
complex) unter Einbeziehung von FADD (Fas-associated death domain) und der Initiationscaspase-8.
Durch das Zusammenbringen der Caspase-Moleküle in räumlicher Nähe (induced proximity)
oder durch autokatalytische Proteolyse wird hier die Caspase-8 aktiviert [43].
Zur Familie der Todesrezeptoren, einer Unterfamilie der TNF-Rezeptoren, gehören TNF-Rezeptor
I, CD95/Fas, die TRAIL-Rezeptoren I und II (DR4, DR5) sowie die Todesrezeptoren 3
und 6 (DR3/TRAMP; DR6; [Abb. 2]). Querverbindungen zwischen extrinsischen und intrinsischen proapoptotischen Signalwegen
bestehen in der Aktivierung der Transkription von Todesliganden und ihren Rezeptoren
durch p53 sowie in der durch Caspase-8 vermittelten Spaltung und Aktivierung des proapoptotischen
Bcl-2-Proteins Bid. Dieses wechselt darauf in die mitochondriale Membran und aktiviert
dort über Bax und Bak den mitochondrialen Signalweg.
Abb. 2 Todesrezeptoren und ihre Liganden. Dargestellt sind sechs bekannte Todesrezeptoren
mit ihrer Proteindomänenstruktur (extrazelluläre Cysteindomänen, Transmembrandomäne
und intrazelluläre Todesdomäne) sowie darüber namentlich aufgelistet die an diese
Rezeptoren bindenden Todesliganden. Der Ligand für Todesrezeptor 6 (DR6) ist noch
unbekannt. An die Todesdomäne binden intrazellulär die Proteine des DISC (death-inducing
signaling complex).
Abb. 3 Immunogenität des malignen Melanoms. Gezeigt ist ein massives lymphozytäres Tumorinfiltrat
in einem malignen Melanoms nach immunhistologischer Anfärbung. Die Melanomzellen sind
rot angefärbt, die kleineren Lymphozyten erscheinen grau.
In der Endphase konvergieren beide Signalwege, wobei die aktivierten Initiatorcaspasen
-8 und -9 nun Effektorcaspasen wie die Caspase-3, -6 und -7 durch proteolytische Spaltung
aktivieren können. Ziele der Effektorcaspasen sind eine große Zahl an zellulären Proteinen
(Todessubstrate), darunter DNAsen, DNA-Reparaturenzyme und diverse Struktur- wie Signalmoleküle,
was schließlich die Apoptose unwiderruflich ins Werk setzt [12]. Die von zytotoxischen T-Lymphozyten sezernierte Protease Granzyme B greift auf
mehreren der hier dargestellten Schritte an und führt so zur Apoptoseinduktion in
den Zielzellen. So wurde gezeigt, dass das durch Mithilfe von Perforin in die Zielzelle
gelangende Granzyme B ähnlich den Caspasen sowohl Bid als auch Caspase-3 und ICAD
spalten kann [49].
Apoptoseresistenz von Melanomzellen
Apoptoseresistenz von Melanomzellen
Das maligne Melanom stellt aufgrund seiner ausgeprägten Therapieresistenz, der in
den letzten Jahrzehnten stetig angestiegenen Inzidenz und seiner ungebrochen hohen
Mortalität eine der größten Herausforderungen für den Dermatologen dar. Tumorzellen
zeichnen sich durch vielfache genetische Veränderungen und zelluläre Dysfunktionen
aus, was in normalen Zellen zu einer Aktivierung der intrinsischen Apoptosewege führen
sollte. Darüber hinaus besitzen die Tumorzellen veränderte Proteine, die vom Immunsystem
als fremd erkannt werden können und so zur Auslösung einer Immunantwort gegen den
Tumor führen können. Bezeichnenderweise ist das maligne Melanom ein immunologisch
hoch reaktiver Tumor wie an den häufig zahlreichen, den Tumor infiltrierenden Lymphozyten
leicht zu erkennen ist ([Abb. 3]). Eine weit reichende Blockierung der Apoptose erscheint somit als notwendige Voraussetzung
für das Tumorwachstum.
Grundlage der Apoptoseresistenz sind Defekte in den pro- und antiapoptotisch wirkenden
Signalwegen. Bei epithelialen Tumoren stehen Mutationen des Tumorsuppressorgens p53
im Vordergrund und korrelieren mit einer ungünstigen Prognose [20]. Obwohl p53-Mutationen beim Melanom eher selten vorkommen, gibt es auch hier Indizien
für eine Inaktivierung des betreffenden Signalweges [33]
[50]. Eine Blockierung des mitochondrialen Weges könnte auch auf der Ebene des Adapterproteins
Apaf-1 bestehen, für das in vielen Melanom-Zelllinien ein Verlust der Heterozygosität
(LOH) sowie DNA-Methylierung des verbliebenen Allels beschrieben wurde [55].
Die proapoptotischen Apoptosewege laufen auf der Ebene der Effektorcaspasen zusammen
([Abb. 1]). Hier greifen zelleigene Proteininhibitoren, IAPs (inhibitors of apoptosis proteins)
an. In Melanom-Zelllinien, Melanommetastasen und auch in invasiven Primärtumoren fand
sich hohe Expression von Survivin, einem Inhibitor der Effektor-Caspasen 3 und 7, [16]. Auch fand sich in einigen Melanomzelllinien Expression von Livin/ML-IAP, einem Inhibitor der Caspase-9 [29]
[40].
Für eine Blockierung extrinsischer Signalwege spricht die in Melanomzellen und in
Melanommetastasen hohe Expression von cFLIP (flice-inhibitory protein), ein kompetitiver
Inhibitor der Caspase-8 [25]. Eine weitere Möglichkeit zur Blockierung der extrinsischen Signalwege liegt in
der Herabregulation oder Mutation der Todesrezeptoren, was relativ häufig in hämatologischen
wie in soliden Tumoren anzutreffen ist [38].
Verschiedene Arbeiten der letzten Jahre wiesen auf eine besondere Bedeutung des mitochondrialen
Signalweges in Melanomzellen hin [23]
[44]. Die Bcl-2-Proteine als wichtige Regulatoren dieses Signalweges erscheinen somit
von besonderer Bedeutung für die Apoptoseregulation in Melanomzellen. Typisch für
Melanome ist die hohe Expression von Bcl-2 [18] sowie von Bcl-xL [21]. Als kritischer Faktor für die Apoptosesensitivität von Melanomzellen erwies sich
das Expressionsverhältnis von pro- zu anti-apoptotischen Bcl-2-Proteinen [45].
Schließlich gehen verschiedene antiapoptotische Programme auf die Aktivitäten der
Transkriptionsfaktoren der NF-κB-Familie (nuclear factor-kappaB) zurück, die neben
essentiellen proinflammatorischen Funktionen auch die Expression antiapoptotischer
Faktoren aus den Familien der Bcl-2-Proteine sowie der IAPs regulieren [8].
Strategien zur Überwindung der Apoptoseresistenz beim malignen Melanom
Strategien zur Überwindung der Apoptoseresistenz beim malignen Melanom
Die Mehrzahl der zytotoxischen und hormonellen Therapiekonzepte sowie die Strahlentherapie
zielen schließlich darauf ab, Krebszellen durch Induktion der Apoptose zu eliminieren.
Dementsprechend kann die Inaktivierung apoptotischer Signalwege auch die Ursache für
Resistenzen gegenüber Chemo- und Strahlentherapie darstellen [53]. Gerade die ausgeprägte klinische Chemotherapie-Resistenz des Melanoms lässt auf
eine Blockierung der Apoptose-Programme in Melanomzellen schließen [56]. Ziel verschiedener neuer Therapiekonzepte gegen Krebs ist deshalb insbesondere
die Überwindung der Apoptoseresistenz in den Tumorzellen [13]
[46].
Die hohe Bcl-2-Expression in Melanomzellen war Anlass für therapeutische Strategien
unter Verwendung von antisense-Molekülen gegen Bcl-2 (Oblimersen). Diese zeigten in-vitro
sowie in Tierexperimenten ein hohes anti-Tumor Potential und befinden sich in der
klinischen Erprobungsphase [27]
[34]. Erste publizierte Ergebnisse konnten allerdings bisher keine entscheidenden Verbesserungen
im Krankheitsverlauf beim metastasierten Melanom belegen [13].
Komplementär zur Herabregulation von antiapoptotischen Bcl-2-Proteinen ist die Überexpression
von proapoptotischen Bcl-2-Proteinen. Dieser Ansatz zeigte sich in vitro sowie in
Tiermodellen geeignet zur effizienten Induktion von Apoptose in Melanomzellen sowie
zur Sensitivierung für Chemotherapeutika [21]
[22]
[42]. Die wichtige Rolle des mitochondrialen Signalweges und der proapoptotischen Bcl-2-Proteine
für die Apoptoseregulation in Melanomzellen wurde weiter durch immunhistologische
Befunde unterstrichen, die zeigten, dass ein Verlust der proapoptotischen Bcl-2-Proteine
Bax und Bak in primären Melanomen mit verschlechterten Prognose der Patienten korreliert
ist [11]. Neue Strategien unter Verwendung von Peptiden sowie natürlich vorkommenden Proteinen
mit Homologie zur proapoptotischen BH3-Domäne der Bcl-2-Proteine werden als mögliche
Therapieoptionen diskutiert [13].
Die Bedeutung des Transkriptionsfaktors NF-κB für die Apoptoseresistenz von Tumorzellen
ist die Basis für therapeutische Strategien unter Verwendung von Proteasom-Inhibitoren,
die den Abbau des Inhibitors von NF-κB (I-κB) verzögern [59]. Dadurch wird die durch NF-κB gesteuerte Expression von antiapoptotischen Faktoren
unterbunden. Diese durch NF-κB transkriptionell aktivierten Faktoren schließen antiapoptotische
Bcl-2-Proteine wie Bcl-xL sowie Caspase-Inhibitoren wie cIAP-1, cIAP-2, XIAP als auch cFLIP ein [28]. Proteasom-Inhibitoren befinden sich bereits für einige Tumoren in der klinischen
Erprobungsphase [47]. In vitro sowie im Mausmodell konnte der Antitumor-Effekt solcher Inhibitoren auch
beim Melanom bereits demonstriert werden [1].
Schließlich gelten Todesliganden als wichtige Hoffnungsträger für künftige therapeutische
Konzepte gegen Krebs. In seiner Bedeutung für die Apoptoseregulation in Melanomzellen
wurde das CD95-Signalsystem bisher kontrovers diskutiert [3]
[17]. Die Überexpression von CD95L erwies sich aber als eine effiziente Strategie zur
Induktion von Apoptose in Melanomzellen sowohl in vitro als auch in Melanom-Mausmodellen
[9]. Insbesondere auch der Vergleich mit anderen Tumorzelllinien belegte eine besondere
Sensitivität von Melanomzellen gegenüber diesem Todesliganden. Eine selektive Apoptoseinduktion
in Melanomzellen konnte durch eine über den Tyrosinasepromotor gesteuerte Expression
des CD95L erreicht werden, wichtige Voraussetzung für mögliche gentherapeutische Weiterentwicklungen
dieses Systems [10].
Therapeutische Konzepte unter Verwendung von TRAIL
Therapeutische Konzepte unter Verwendung von TRAIL
Die pharmakologische, nicht selektive Applikation von CD95L erscheint allerdings aufgrund
von in Tiermodellen zu beobachtenden massiven Nebenwirkungen, wie insbesondere Leber-Toxizität,
derzeit nicht möglich [41]. Ähnlich ungünstig erscheint eine generalisierte, pharmakologische Verwendung des
Todesliganden TNF-α aufgrund von massiven, durch TNF-α induzierten Entzündungsreaktionen
[2]. Allerdings wurde TNF-α bei der isolierten Extremitätenperfusion für multible regionale
Melanommetastasen teilweise erfolgreich eingesetzt [48]. Die Probleme der systemischen Toxizität scheinen demgegenüber für den dritten Todesliganden
TRAIL nur von untergeordneter Bedeutung zu sein.
Fünf TRAIL-Rezeptoren wurden identifiziert, wobei TRAIL-R1/DR4 und TRAIL-R2/DR5 als
agonistische Todesrezeptoren parallel zu CD95 die Caspasen-Kaskade sowie, abhängig
vom Zelltyp, den mitochondrialen Signalweg, MAP-Kinasen und NF-κB aktivieren können
[6]
[7]. Demgegenüber sind die TRAIL-Rezeptoren DcR1, DcR2 und OPG antagonistisch. Sie führen
nicht zu einer Weiterleitung der Signalkaskakade und unterdrücken so das Todessignal.
Die proapoptotische Signalkaskade schließt Rezeptor-Oligomerisierung, Bildung des
DISC (death-inducing signalling complex), Aktivierung von Initiatorcaspasen, Spaltung
von Effektorcaspasen und schließlich DNA-Fragmentierung ein [61].
Die besondere Signifikanz von TRAIL für therapeutische Erwägungen beruht auf seiner
Eigenschaft, Apoptose bevorzugt in Tumorzellen zu induzieren, während viele nicht-maligne
Zellen nicht oder weniger sensitiv auf TRAIL reagierten [37]
[63]. Bezeichnenderweise wird TRAIL auch von verschiedenen normalen Gewebszellen exprimiert,
was nur mit einer relativ guten Verträglichkeit normaler Zellen vereinbar ist [62].
Auch in Tiermodellen resultierte die Behandlung mit TRAIL als Einzeltherapie oder
in Kombination mit Chemotherapeutika in einer Suppression des Tumorwachstums ohne
ersichtliche Zeichen von systemischer Toxizität. So zeigte sich das hohe Potential
von TRAIL in Mäusen und in Primaten, wenn es einzeln oder in Kombination mit Chemotherapeutika
verabreicht wurde. Unterdrückung des Wachstums von Tumoren in diesen Modellen ohne
Hinweise auf systemische Toxizität qualifizierten TRAIL als einen vielversprechenden
Kandidaten für Tumortherapien [37]
[51]
[60]. Darüber hinaus belegten Experimente mit TRAIL-defizienten Mäusen (knockout) seine
tragende Rolle auch in der körpereigenen Tumorabwehr durch Immunzellen [4]
[54].
Zur selektiven Aktivierung jeweils eines einzelnen der zwei agonistischen TRAIL-Rezeptoren
wurden rekombinante TRAIL-Derivate sowie agonistische monoklonale DR4- und DR5-Antikörper
entwickelt und als vergleichbar effizient in Mäusen getestet [31]
[58]. Seine Selektivität gegenüber Tumorzellen ermutigten zu verschiedenen klinischen
Studien unter Verwendung von TRAIL oder von agonistischen Antikörpern gegen TRAIL-Rezeptoren
bei Patienten mit Lungenkrebs, Non-Hodgkin-Lymphom und kolorektalem Karzinom, deren
Ergebnis mit großer Hoffnung erwartet wird [13].
TRAIL-Sensitivität und Expression der TRAIL-Rezeptoren in Melanomzellen
TRAIL-Sensitivität und Expression der TRAIL-Rezeptoren in Melanomzellen
Die Verwendung von TRAIL als Anti-Tumor-Therapie beruht auf der Funktionalität der
entsprechenden agonistischen Rezeptoren. Entgegen den Befunden bei epithelialen Tumoren
mit vorherrschender Rolle des DR4 [30]
[57] wurde bisher für Melanomzellen angenommen, dass ihre Sensitivität für TRAIL insbesondere
von der Aktivität des DR5 abhängt. Die biologische Signifikanz des DR4 wurde dagegen
vernachlässigt [19]
[65].
Unsere Untersuchungen an Melanomzellinien zeigten dem gegenüber, dass DR4 ein entscheidender
Regulator für die TRAIL-Sensitivität in Melanomzellen ist. Während DR5 konsistent
in Melanom-Zelllinien exprimiert war, fand sich signifikante Expression von DR4 zwar
nur in nur 2/7 Zelllinien, doch zeichneten sich die DR4-positiven Melanomzellen durch
hohe Sensitivität gegenüber TRAIL-induzierter Apoptose aus. Demgegenüber zeigten DR5-Zellen
(DR4-negativ) eine verminderte und zeitlich verzögerte Antwort (2/7 Zelllinien) oder
waren komplett resistent (3/7 Zelllinien). Die Verwendung von selektiven DR4/DR5 blockierenden
Antikörpern belegte zweifelsfrei die vorherrschende Rolle des DR4 auch in den Melanomzellen,
die beide Rezeptoren exprimierten [36].
Die Bedeutung dieser Befunde für die In-vivo-Situation zeigte sich aufgrund von immunhistochemischen
Untersuchungen. Diese belegten erstmals eine signifikante Expression beider Rezeptoren
in der überwiegenden Mehrzahl von Primärmelanomen. Diese Befunde lassen auf eine hohe
Eignung von TRAIL auch für therapeutische Strategien beim Melanom hoffen [36].
Ursachen für Resistenzen gegen TRAIL
Ursachen für Resistenzen gegen TRAIL
Allerdings erscheint das relativ häufige Auftreten von Resistenzen gegen TRAIL problematisch
für die Entwicklung effizienter Therapien [61]. Als Ursachen für die Resistenz gegen TRAIL wurden verstärkte Expression von antiapoptotischen
Faktoren wie c-FLIP, Bcl-2, Bcl-xL und IAPs (inhibitors of apoptosis proteins) vorgeschlagen [64]. Da der Transkriptionsfaktor NF-κB von TRAIL aktiviert wird und seinerseits die
Transkription verschiedener dieser antiapoptotischen Proteine steuert, wurde eine
entscheidende Rolle von NF-κB für die Resistenz gegen TRAIL angenommen [14]
[26].
Unsere Untersuchungen zeigten jedoch in Melanomzellen keinen direkten Zusammenhang
zwischen TRAIL-Resistenz und der durch TRAIL induzierten Aktivierung von NF-κB sowie
der Expression antiapoptotischer Faktoren. Vielmehr ergaben sich in einem Melanom-Zellkulturmodell
für TRAIL-Resistenz deutliche Hinweise auf eine Bedeutung der Herabregulation von
proapoptotischen Faktoren wie den Initiatorcaspasen und des DR4 für die TRAIL-Resistenz.
Apoptose-gestütze Therapien
Apoptose-gestütze Therapien
Derzeit wird eine große Zahl von neuen therapeutischen Konzepten entwickelt und befindet
sich auf der Stufe der klinischen Anwendung. Diese neuen Konzepte schließen verschiedene
proapoptotische Strategien ein [13]
[46]. Neben den vorgenannten Strategien der Blockierung der Bcl-2-Expression und der
Blockierung der NF-κB-Aktivierung sind hier insbesondere die Untersuchungen mit TRAIL
relativ weit gediehen.
Aufgrund früherer Einschätzungen erschien allerdings die Verwendung von TRAIL beim
Melanom eher weniger viel versprechend. Dies beruhte insbesondere auf einer Unterschätzung
der Bedeutung des DR4 für die TRAIL-induzierte Apoptose in Melanomzellen. Die kürzlich
erhobenen Befunde der Expression von DR4 in Primärmelanomen und der hohen Effizienz
der über DR4 vermittelten Apoptose in Melanomzellen lassen TRAIL und insbesondere
auf DR4 basierende Strategien als besonders aussichtsreich mit Hinblick auf neue Therapieansätze
beim Melanom erscheinen.
Einer TRAIL-Resistenz auf der Basis einer Herabregulation des DR4 oder der Initiatorcaspasen
könnte mit kombinierten Behandlungsstrategien begegnet werden. So wurde gezeigt, dass
die TRAIL-Todesrezeptoren nach Chemotherapie hoch reguliert werden [52], während die Expression von Caspasen durch Interferon-γ gesteigert werden konnte
[15]. Weitere, intensive Forschung wird nötig sein, um geeignete Bedingungen zu entwickeln,
die schließlich erfolgreiche therapeutische Ansätze für das maligne Melanom auf der
Basis von TRAIL oder von anderen proapoptotischen Faktoren ermöglichen. Erste Erfolge
sprechen aber dafür, dass Apoptose-gestützte Strategien einen wichtigen Schritt zur
Entwicklung effektiver Tumortherapien darstellen können.
Danksagung
Danksagung
Die Arbeit wurde gefördert durch die Berliner Stiftung für Dermatologie, die Deutsche
Krebshilfe und die Islamische Bank für Entwicklung.
