Flüssigkeitsmanagement - Volumentherapie in der Fast-Track-Kolon-Chirurgie

Zusammenfassung

Ziel der intra- und postoperativen Flüssigkeitstherapie ist es, ein für die Hämodynamik adäquates zirkulierendes Blutvolumen aufrechtzuerhalten. Vor allem präoperative Nüchternzeit und Darm vorbereitende Maßnahmen können neben der Grunderkrankung des Patienten für ein erhebliches präoperatives Flüssigkeitsdefizit verantwortlich sein. Das operative Trauma verursacht zusätzlich eine hormonale Stressreaktion, die vor allem durch eine Natrium- und Wasserretention durch die Ausschüttung von Aldosteron und ADH charakterisiert ist. Die in den 60-er Jahren hypothetisierte Distribution von Plasmavolumen in den sog. "3.Raum" ist aufgrund methodischer Mängel der damals durchgeführten Studien fraglich. Zudem ist die quantitative Erfassung dieses Verlustes an "funktionalem" Extrazellulärvoumen schwer abzuschätzen. Neuere Studien zur intra- und postoperativen Flüssigkeitstherapie zeigen, dass Patienten, die nach einem eher "restriktiven" Infusionsschema behandelt wurden (z.B. orientiert an der Konstanthaltung des präoperativen Körpergewichtes) und deren Verluste in den "3.Raum" nicht ausgeglichen wurden, bessere klinische Ergebnisse hinsichtlich der postoperativen Wiederherstellung der Darmfunktion hatten als konventionell behandelte Patienten. Während diese Studien überwiegend an Patienten unternommen wurden, die sich einem konventionellen Rehabilitationsprogramm unterzogen, sind bislang nur wenige Daten zur Flüssigkeitstherapie bei Fast-Track-Chirurgie veröffentlicht worden. Verkürzte prä- und postoperative Nüchternzeiten dieser Patienten und schonendere Operationstechniken bedingen sicherlich ein geringeres Flüssigkeitsdefizit. Auch wenn derzeit noch keine exakten Empfehlungen hinsichtlich des zu infundierende Volumens gegeben werden können, sollten im Regelfall Infusionsvolumina von 5000 ml oder mehr vermieden werden. Die zu infundierenden Flüssigkeiten sollten balanciert in der Natrium- und Chlorid-Zusammensetzung sein, um einer hyperchlorämischen Azidose vorzubeugen. Ob kolloidale Lösungen den Vollelektrolyt-Lösungen als Flüssigkeitsersatz überlegen sind oder ob eine ausgewogene Therapie mit kristalloiden und kolloidalen Lösungen für den Patienten von Vorteil ist, muss durch weitere Untersuchungen beantwortet werden.

Abstract

The objective of intra- and postoperative fluid therapy is to maintain a circulating blood volume that is adequate for stable hemodynamics. In particular, preoperative fasting and measures to prepare the bowels, in addition to the patient's underlying disease can lead to a considerable preoperative fluid deficit. The operative trauma, in addition, causes a hormonal stress reaction that is characterised principally by retention of sodium and water due to the secretion of aldosterone and ADH. The hypothesis of a 3rd compartment distribution of plasma volume that was popular in the 1960s is now in doubt due to methodological deficiencies of the original studies. Furthermore, it is difficult to quantitatively assess this loss of "functional" extracellular volume. Recent studies on intra- and postoperative fluid therapy show that those patients treated according to a "restrictive" infusion scheme (e.g., oriented on keeping the preoperative body weight) and whose losses in the "3rd compartment" are not compenstated achieved a better clinical result with regard to postoperative restoration of bowel function than conventionally treated patients. While these studies mainly involved patients undergoing a conventional rehabilitation program, only few data have been published as yet on fluid therapy in fast-track surgery. Shortened pre- and postoperative fasting times in these patients and milder operation techniques certainly cause a smaller fluid deficit. Even though no exact recommendations can as yet be given on the infusion volume, one should in general avoid infusion volumes of 5000 ml or more. The infusion liquid should be balanced in its sodium and chloride composition in order to avoid a hyperchloremic acidosis. It remains to be determined in further studies whether colloid solutions are superior to whole electrolyte solutions or whether a balanced therapy with crystalloid and colloid solutions brings advantages for the patient.

Fast-Track-Kolonchirurgie - Flüssigkeitstherapie - Kristalloide - Kolloide - Elektrolytkomposition

Fast-track colon surgery - fluid therapy - crystalloids - colloids - electrolyte composition

Literatur

• 1 Kreienbühl G. Refresher Course. DGAI 1991: 173-179
• 2 Barash P. Clinical Anesthesia. Lippincott Williams 1997
• 3 Präoperatives Nüchternheitsgebot bei elektiven Eingriffen. Beschluss des Engeren Präsidiums der DGAI vom 24.09.2004 und Beschluss von Präsidium und Ausschuss des BDA vom 16.10.2004.  Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI) und des Berufsverbandes Bund Deutscher Anästhesisten (BDA)  Anästh Intensivmed. 2004;  45 722
• 4 American Society of Anesthesiologists Task Force on Preoperative Fasting . 1999;  90 896-905
• 5 Olsson GL, Hallen B, Hambraeus-Jonzon K. Aspiration during anaesthesia: a computer-aided study of 185358 anaesthetics.  Acta Anaesthesiol Scand. 1986;  30 84-92
• 6 Warner MA, Warner ME, Weber JG. Clinical significance of pulmonary aspiration during the perioperative period.  Anesthesiology. 1993;  78 56-62
• 7 Ljungqvist O, Soreide E. Preoperative fasting.  Br J Surg. 2003;  90 400-406
• 8 Schwenk W, Raue W, Paul C, Neuß H, Müller JM. Wandel der enteralen Ernährung in der gastrointestinalen Chirurgie - das „Fast track”-Rehabilitationskonzept.  Viszeralchirurgie. 2004;  39 1-7
• 9 Pearse SK, Rajakulendran Y. Preoperative fasting and administration of regular medication adult patients presenting for elective surgery. Has the new evidence changed practice?.  Eur J Anaesthesiol. 1999;  16 565-8
• 10 Brandstrup B, Tonnesen H, Beier-Holgersen R, Hjortso E, Ording H, Lindorff-Larsen K, Rasmussen MS, Lanng C, Wallin L, Iversen LH, Gramkow CS, Okholm M, Blemmer T, Svendsen PE, Rottensten HH, Thage B, Riis J, Jeppesen IS, Teilum D, Christensen AM, Graungaard B, Pott F. Effects of intravenous fluid restriction on postoperative complications: comparison of two perioperative fluid regimens: a randomized assessor-blinded multicenter trial.  Ann Surg. 2003;  238 641-648
• 11 Junghans T, Neuss H, Raue W, Haase O, Schink T, Schwenk W. Hypovolemia after traditional preoperative care in patients undergoing colonic surgery is underrepresented in conventional hemodynamic monitoring. Int J Colorectal Dis 2005: 1-5
• 12 Nisanevich V, Felsenstein I, Almogy G, Weissbaum C, Einav S, Matot I. Effect of intraoperative Fluid Management on Outcome after abdominal surgery.  Anesthesiology. 2005;  103 25-32
• 13 Lobo DN, Bost KA, Neal KR, Perkins AC, Rowlands BJ, Allison SP. Effect of salt and water balance on recovery of gastrointestinal function after elective colonic resection: a randomised trial.  Lancet. 2002;  359 1812-1818
• 14 Boldt J, Ducke M, Kumle B, Papsdorf M, Zurmeyer EL. Influence of different volume replacement strategies on inflammation and endothelial activation in the elderly undergoing major abdominal surgery.  Intensive Care Med. 2004;  30 416-22
• 15 Lang K, Boldt J, Suttner S, Haisch G. Colloids versus crystalloids and tissue oxygen tension in patients undergoing major abdominal surgery.  Anesth Analg. 2001;  93 405-9
• 16 Wilkes NJ, Woolf R, Mutch M, Mallett SV, Peachey T, Stephens R, Mythen MG. The effects of balanced versus saline-based hetastarch and crystalloid solutions on acid-base and electrolyte status and gastric mucosal perfusion in elderly surgical patients.  Anesth Analg. 2001;  93 811-6
• 17 Basse L, Thorbol JE, Lossl K, Kehlet H. Colonic surgery with accelerated rehabilitation or conventional care.  Dis Colon Rectum. 2004;  47 271-277
• 18 von Heymann C, Grebe D, Schwenk W, Sander M, Hensel M, Müller J, Spies C. Einfluss der intraoperativen Flüssigkeitstherapie auf das postoperative Outcome bei „Fast-track”-Kolonchirurgie.  Anästhesiol Intensivmed Notfallmed. 2006;  41 E1-E7
• 19 Holte K, Klarkov B, Christensen DS, Lund C, Nielsen KG, Bie P, Kehlet H. Liberal versus restrictive fluid administration to improve recovery after laparoscopic cholecystectomy: a double-blind study.  Ann Surg. 2004;  240 892-899