Endokrinologie - Anwendungsempfehlungen zur Hormonersatztherapie im Klimakterium und in der Postmenopause[*]

Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (Präsident: K. Vetter), Berufsverband der Frauenärzte (Präsident: C. Albring), Deutsche Menopause Gesellschaft (Präsident: L. Kiesel), Deutsche Gesellschaft für Gynäkologische Endokrinologie und Fortpflanzungsmedizin (Präsident: T. Rabe), Dachverband für Reproduktionsbiologie und -medizin (Präsident: L. Kiesel), Deutsche Gesellschaft für Senologie (Präsident: D. Wallwiener)

Die vorliegenden Empfehlungen haben das Ziel, in komprimierter Form praxisrelevante Hilfestellung zu geben, unter Berücksichtigung der neuesten Ergebnisse aus der Women's Health Initiative sowie vor allem auch aus Studien wie der Nurses Health Studie, welche in Bezug auf Alter und Auswahl der Kollektive praktische Verhältnisse und Fragestellungen besser reflektieren. Empfehlungen dieser Art basieren auf Durchschnittsanalysen - die Therapieentscheidung sollte stets nach einer individualisierten Nutzen/Risiko-Analyse erfolgen, die auch den persönlichen Wünschen und Ängsten der Patientinnen gerecht wird.

Eine Hormonersatztherapie (Hormonsubstitution, Hormone Replacement Therapy, HRT) im Klimakterium und in der Postmenopause soll indikationsgerecht eingesetzt werden.

Die HRT ist die wirksamste medikamentöse Behandlungsform vasomotorischer Symptome. Auch andere mit dem Klimakterium verbundene Beschwerden können verbessert oder behoben werden, wie Schlafstörungen, depressive Verstimmungen, Leistungs- und Gedächtnisminderung, Knochen- und Gelenksymptome, Seh-, Haut- und Schleimveränderungen, Effluvium u.a.

Die topisch wirkende vaginale sowie auch die systemisch wirksame (wie orale oder transdermale) Gabe von Östrogenen sind zur Therapie und Prophylaxe der Urogenitalatrophie geeignet. Häufig kann auch eine sexuelle Dysfunktion gebessert werden.

Durch eine HRT kann eine wirksame Primärprävention der Osteoporose und osteoporosebedingter Frakturen durchgeführt werden. Hinweise auf eine Verringerung des Risikos für kolorektale Karzinome existieren ebenfalls. Demgegenüber ist die Datenlage hinsichtlich einer Prävention für M. Alzheimer immer noch unklar.

Bei frühem Behandlungsbeginn ist eine Risikoreduzierung für Herzinfarkte nachgewiesen. Demgegenüber ist bei Vorliegen von koronaren Herzerkrankungen mit keinem Nutzeffekt zu rechnen. Das Risiko für Schlaganfälle wird bei prädisponierten Patientinnen (z.B. mit Hypertonie) durch die HRT erhöht. Auch das Risiko venöser Thrombosen steigt durch die HRT an, insbesondere bei Frauen mit Thrombophilie.

Unter Langzeittherapie ist ein erhöhtes Risiko für Brustkrebs nicht auszuschließen, bei Kombination mit Gestagenen ist für eine mehr als 5-jährige Behandlung ein gering erhöhtes Risiko nachgewiesen. Daher sollte eine Aufklärung über dieses Risiko erfolgen; ein Vergleich mit anderen Risikofaktoren (z.B. Adipositas) ist dabei hilfreich.

Hysterektomierte Frauen sollen mit einer Östrogen-Monotherapie behandelt werden.

Bei nichthysterektomierten Frauen muss die systemische Östrogentherapie mit einer ausreichend langen Gabe von Gestagenen (mindestens 10 Tage, möglichst jedoch 12-14 Tage pro Monat, bzw. kontinuierlich kombinierte Zugabe) in suffizienter Dosierung kombiniert werden. Im Einzelfall und mit entsprechenden Kontrollen kann eine Gestagenzugabe in längeren als monatlichen Abständen (z.B. 3-monatlich) zur Anwendung kommen. Nach derzeitiger Datenlage dürfte eine Endometriumprotektion auch durch ein intrauterines gestagenhaltiges System (IUS) erreicht werden, das allerdings nur bei Notwendigkeit einer Kontrazeption bzw. zur Therapie von Blutungsstörungen indiziert ist.

Es gibt klinisch relevante Unterschiede zwischen den verfügbaren Gestagenen hinsichtlich Nutzen und Risiko, die individuell berücksichtigt werden sollten. Dies gilt auch für die Östrogene und für die verschiedenen Darreichungsformen der HRT.

Sowohl die Östrogen- als auch die Gestagendosis sollte so niedrig wie möglich gewählt werden.

Die aktuelle Datenlage belegt, dass bei früher Substitution (im Alter unter ca. 60 Jahren), unter Vermeidung langjähriger Östrogendefizite, der Nutzen einer HRT die Risiken meist überwiegt.

Eine individuelle Nutzen/Risiko-Abwägung der HRT muss, wie jede andere Therapieentscheidung auch, gemeinsam mit der Patientin erfolgen. Diese sollte mindestens jährlich überprüft werden, und die Aufklärung muss wie üblich dokumentiert werden.

Die prämature Menopause stellt eine absolute eigenständige Indikation zur HRT dar.

Pflanzliche Präparate zur Behebung von Symptomen der Wechseljahre sind hinsichtlich ihres Nutzens und ihres Risikos derzeit nicht ausreichend zu bewerten. Sie stellen daher keine Alternative zur kausalen Hormonersatztherapie dar.

01 Basierend auf O. Ortmann et al. Konsensusempfehlungen zur Hormontherapie im Klimakterium und in der Postmenopause. Frauenarzt 2004; 45: 620 ff.

01 Basierend auf O. Ortmann et al. Konsensusempfehlungen zur Hormontherapie im Klimakterium und in der Postmenopause. Frauenarzt 2004; 45: 620 ff.

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