Angiographische Beurteilung funktionell nicht signifikanter Hauptstammstenosen - Zuverlässigkeit im Vergleich zur intrakoronaren Druckmessung

Zusammenfassung

Hintergrund und Fragestellung: Stenosen des Hauptstammes der linken Koronararterie stellen eine Indikation zur Bypasschirurgie dar. Intermediäre Hauptstamm(HS)-Stenosen können aufgrund klinischer und angiographischer Informationen jedoch nicht immer zuverlässig beurteilt werden. Eine konservative Therapiestrategie auf der Basis einer intrakoronaren Druckmessung mit Bestimmung der fraktionellen myokardialen Flussreserve (FFR) geht bei Verwendung eines Grenzwertes von ³ 0,75 mit einer günstigen Prognose einher. Ziel dieser Studie war es, die Zuverlässigkeit einer angiographischen Beurteilung solcher Stenosen durch erfahrene interventionell tätige Kardiologen im Vergleich zur intrakoronaren Druckmessung zu bestimmen.

Patienten und Methodik: 24 von 51 konsekutiven Patienten mit intermediären HS-Stenosen waren basierend auf einem FFR-Messergebnis von ≥ 0,75 nicht-operativ behandelt worden. Sämtliche Angiogramme wurden retrospektiv von drei erfahrenen interventionell tätigen Kardiologen beurteilt, die gegenüber den FFR-Messergebnissen, den klinischen Daten und den klinischen Langzeit-Ergebnissen geblindet waren. Sämtliche HS-Stenosen mussten als signifikant (FFR < 0,75), nicht signifikant (FFR ≥ 0,75), oder als unsicher (wenn der Untersucher keine Entscheidung basierend auf der Angiographie treffen konnte) klassifiziert werden.

Ergebnisse: Die mittlere Nachbeobachtungszeit betrug 29 ± 13,6 Monate. Kein Patient starb oder erlitt einen Myokardinfarkt, das ereignisfreie Überleben betrug 69 %. Unter Berücksichtigung der „unsicheren” Klassifizierungen erreichten die einzelnen Untersucher im Mittel eine funktionell korrekte Einschätzung der Läsionen in einem Bereich von 58 - 82 % der Fälle. Die Variabilität in der Beurteilung zwischen den Untersuchern führte in nur 46 % zu einer Konkordanz in der Klassifizierung der Läsionen (3 Übereinstimmungen oder 2 Übereinstimmungen und eine „unsichere” Einschätzung). Die Anzahl übereinstimmender Beurteilungen zwischen den jeweiligen Untersucherpaaren konnte die zu erwartende Anzahl zufälliger Übereinstimmungen nicht übertreffen (gemittelter Kappa-Koeffizient 0,04). Potenziell wären mehr als 50 % der nicht-operativ behandelten Patienten einer Bypassoperation unterzogen worden, sofern die rein angiographische Evaluation als Grundlage einer konsensuellen Entscheidung gedient hätte.

Folgerungen: Die funktionelle Signifikanz intermediärer HS-Stenosen sollte selbst von erfahrenen interventionell tätigen Kardiologen nicht allein auf der Basis angiographischer Kriterien festgelegt werden.

Summary

Background and objective: Left main coronary artery disease (LMCA) is still a widely accepted indication for coronary artery bypass surgery. Intermediate LMCA disease, however, often cannot be evaluated reliably on the basis of clinical and angiographic information alone. The deferral of surgical revascularization based on fractional flow reserve (FFR) measurements has been shown to be safe and feasible when taking an FFR value of ³ 0.75 as cutoff. This study was performed to compare the accuracy of visual angiographic assessment of intermediate LMCA stenoses by experienced interventional cardiologists with functional assessment by FFR in a patient population with excellent long-term outcome after deferral of surgery on the basis of FFR measurements.

Patients and methods: 24 of 51 consecutive patients with intermediate LMCA disease were deferred from surgery based on an FFR value of ≥ 0.75. Each angiogram was retrospectively reviewed independently by three experienced interventional cardiologists. Reviewers were blinded to initial FFR results, clinical data, and clinical outcome and asked to classify each lesion as significant (FFR < 0.75), not significant (FFR ≥ 0.75), or unsure if the observer was unable to make a decision based on the angiogram.

Results: Mean follow-up was 29 ± 13.6 months. No death or myocardial infarction was observed, event-free survival was 69 %. When taking the „unsure” classifications into consideration the individual reviewers achieved correct lesion classification with respect to FFR results on average in 58 % to 82 % of cases. Interobserver variability resulted in only 46 % of cases in concordant lesion classification (3 agreements or 2 agreements and 1 „unsure” evaluation). The number of concordant agreements between the individual pairs of reviewers did not exceed the rate of coincidental agreements that could be expected to result from simple guessing (mean Kappa coefficient 0.04). More than 50 % of patients with excellent long-term outcome after deferral of surgery would potentially have undergone operative revascularization if consensual decision making had been solely based on angiographic lesion assessment.

Conclusion: The functional significance of intermediate or equivocal LMCA lesions should not be based on visual assessment alone, even when performed by experienced interventional cardiologists.

Schlüsselwörter

Hauptstammstenosen - Koronarangiographie - intrakoronare Druckmessung

Key words

left main coronary artery stenosis - coronary angiography - fractional flow reserve

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