Benigne Prostatahyperplasie - Botulinumtoxin A bei BPH mit kleinem Prostatavolumen

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Eine Studie von 2002 zeigte, dass die Injektion von Botulinum-toxin A (BTX-A) bei großer Prostata eine Atrophie des Gewebes bewirkt und so zu einer Volumenreduktion und Minderung der Symptome führt. Ob dies auch bei kleiner Prostata zutrifft, untersuchte eine amerikanisch/taiwanesische Studie. Urology 2005; 66: 775-779

Y.-C. Chuang et al. behandelten dazu in ihrer Studie 16 Männer mit symptomatischer BPH (Harnflussrate weniger als 12 ml/S) und einem Prostatavolumen von weniger als 30 cm3 mit BTX-A-Injektionen. Alle Patienten hatten auf eine Therapie mit Alphablockern nicht angesprochen. Den Patienten wurden 100 U BTX-A transperineal unter transrektaler Ultraschallbeobachtung injiziert (zwei Injektionen in jeden Prostatalappen) und die klinische Wirkung über einen Zeitraum von durchschnittlich zehn Monaten dokumentiert.

Botulinumtoxin reduziert Symptome

Bei keinem Patienten wurden systemische oder lokale Nebenwirkungen beobachtet. Bereits eine Woche nach der BTX-A-Injektion berichteten die Patienten über Verbesserungen der Symptome. Die Werte für den "International Prostate Symptom Score" verbesserten sich um 52,6% und der "Quality of Life Index" um 44,7%. Die maximale Harnflussrate stieg signifikant um 39,8% an. Das Restharnvolumen reduzierte sich um 63% und das durchschnittliche Prostatavolumen um 13,3 %. Alle beobachteten klinischen Wirkungen von BTX-A hatten auch nach drei und sechs Monaten noch Bestand.

Die Injektion von Botulinumtoxin stellt eine minimal-invasive Therapieoption bei der benignen Prostatahyperplasie dar (Bild: Archiv).

Fazit

BTX-A-Injektionen in die Prostata zur Behandlung der symptomatischen benignen Prostatahyperplasie führen auch bei kleiner Prostata zu signifikanten Therapieerfolgen. Weitere klinische kontrollierte Studien mit größeren Patientenpopulationen und längeren Beobachtungszeiten sollten diese Ergebnisse bestätigen.

Dr. Sabine Adler, Mülsen St. Niclas

Kommentar

A. Reitz

"Die Antwort auf all unsere Fragen?"

In die Urologie hielt die Behandlung mit Botulinumtoxin Ende der 80er Jahre Einzug. Dykstra et al. beschrieben die Injektion von Botulinumtoxin in die äußeren urethralen Sphinkter bei Patienten mit Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie. In den letzten Jahren wurde das Anwendungsspektrum erweitert und neue Indikationen für das Botulinumtoxin in der Urologie erschlossen. Die Injektion von Botulinumtoxin in den Detrusor zur Therapie der neurogen überaktiven Blase bei rückenmarkverletzten Patienten wurde erstmals im Jahr 1999 vorgestellt. Damals ein Durchbruch für Patienten mit Resistenz oder Unverträglichkeit gegenüber oralen anticholinergen Medikamenten wird die Therapie mittlerweile weltweit angewendet.

Die Effektivität und Sicherheit der Botulinumtoxin-Therapie wurde in einer randomisierten und plazebokontrollierten Studie nachgewiesen. In den letzten Jahren wurde das Spektrum der Anwendungen des Toxins in der Urologie ständig erweitert. Es liegen Studien zur Therapie der nicht-neurogen überaktiven Blase, der Harnretention, interstitiellen Zystitis und des chronischen Beckenschmerzes vor.

Mehrere Wirkungsmechanismen?

Nach der Injektion von Botulinumtoxin in die Prostata wurde bei Ratten eine selektive Denervation und spätere Atrophie der Drüse beobachtet. Auf der Basis dieser Erkenntnisse wurde der Effekt einer Injektion von Botulinumtoxin in die Prostata bei 30 Patienten mit benigner Prostatahyperplasie und einem Prostatavolumen um 50 ml untersucht, die nicht auf eine konservative Therapie ansprachen, eine chirurgische Intervention jedoch ablehnten. In einer prospektiven randomisierten und kontrollierten Studie erhielten Patienten im Behandlungsarm 200 Einheiten Botox® verdünnt in 4 ml NaCL, während Patienten im Plazeboarm lediglich 4 ml NaCl erhielten. Die Patienten wurden mit einem mittleren Follow-up von 19,8 ± 3,8 Monaten nachuntersucht. In der Behandlungsgruppe berichteten 13 von 15 Patienten über einen drastischen Rückgang der Beschwerden. Im Vergleich zu den vor der Injektion gemessenen Werten reduzierte sich der Symptomenscore um 65%, das Prostatavolumen um 68%, der Restharn um 83% und der PSA-Wert um 51%, während sich keiner der genannten Parameter bei Patienten im Plazeboarm veränderte. Für die vielversprechenden Resultate dieser ersten Studie galt jedoch, Bestätigung in weiteren Untersuchungen in einem größeren Patientenkollektiv zu finden.

Kleines Prostatavolumen

Die nun vorgestellte Studie untersucht den Effekt einer transperinealen Injektion von 100 E Botox® bei Patienten mit symptomatischer BPH und einem Prostatavolumen kleiner als 30 ml. Es wird die Frage gestellt, ob das Toxin auch bei nicht oder nur moderat vergrößerter Prostata wirksam ist. In Studiendesign, Kollektivgröße und Nachbeobachtungszeit ist die vorgestellte Studie der Pilotstudie von Maria et al. unterlegen. Analog zu Maria et al. wurden signifikante Effekte auf das Prostatavolumen, den IPSS-Score, die maximale Flussrate und den Restharn beobachtet. Bemerkenswert ist, dass die Reduktion des Prostatavolumens in der Pilotstudie (52,6 ± 10,6 ml Baseline auf 16,8 ± 7,8 ml nach zwei Monaten) sehr viel deutlicher ausfiel als in der Studie von Chuang et al. (19,6 ± 1,2 ml Baseline auf 16,7 ± 1,2 ml nach drei Monaten). Diese Beobachtung impliziert mehrere mögliche Wirkungsmechanismen des Toxins in der Prostata.

Als maßgeblicher Wirkungsmechanismus gilt die Blockade der neuromuskulären oder neuroglandulären Schnittstelle durch die Hemmung der Acetylcholinausschüttung aus den präsynaptischen Nervenendigungen. Nach der Studie von Doggweiler et al. wurde bei Ratten nach der Injektion von Botulinumtoxin in die Prostata eine selektive Denervation und spätere Atrophie der Prostata beobachtet. Dies ist nach Ansicht der Autoren auch ein maßgeblicher Wirkungsmechanismus bei Männern mit großer Prostata und entsprechend großem Drüsenanteil. Dennoch ist die Botulinumtoxin-Therapie auch bei Patienten mit vergleichsweise kleiner Drüse und symptomatischer BPH wirksam. Nach Ansicht der Autoren greifen in dieser Patientengruppe weitere mögliche Wirkmechanismen. Das Toxin kann offenbar die Ausschüttung von Noradrenalin an adrenergen Nervenendigungen hemmen, den Tonus der glatten Muskulatur in der Prostata reduzieren und damit die Obstruktion positiv beeinflussen. Weiterhin blockiert Botulinumtoxin über afferente sensiblen Nerven die Übertragung von Schmerz und wirkt entzündungshemmend. Auch diese Faktoren spielen möglicherweise eine Rolle in der Reduktion von irritativen Miktionsbeschwerden bei BPH.

Ist das Toxin nun die Antwort auf all unsere Fragen in der Therapie der BPH? Im Moment ist diese Frage zu verneinen. Die Anwendung von Botulinumtoxin als minimal-invasive Therapieoption könnte sich jedoch zwischen einer nicht effektiven medikamentösen Behandlung und einer operativen Therapie positionieren. Darüber hinaus ist die Toxintherapie eine mögliche Alternative zur Operation bei nicht operationsfähigen oder operationswilligen Patienten. Allerdings sind im Moment nur einige wenige tierexperimentelle Arbeiten zum Thema verfügbar. Es besteht ein erhebliches Erkenntnisdefizit hinsichtlich des Wirkungsmechnismus, der Sicherheit der Injektion, der Dosis-Wirkungs-Kurve und möglicher Langzeitfolgen auch im Zusammenhang mit einem Prostatakarzinom.

Dr. André Reitz, Heidelberg