Die klinische Studie zeigt die therapeutische Wirksamkeit von liposomalem Chlorhexidin
als Mundspray bei Plaquebildung und Gingivitis, bei der eine effektive antiseptische
Wirkung erzielt werden konnte. Bekannte Nebenwirkungen wie Zahnverfärbungen und Geschmacksirritationen
traten nicht auf.
Die dentale Plaque spielt für die Entstehung von Karies, Gingivitis und parodontalen
Erkrankungen eine entscheidende Rolle. Für die Gesunderhaltung von Zahn und Parodontium
ist deshalb unerlässlich, die Plaque regelmäßig und vollständig zu entfernen. Da mit
den bekannten mechanischen Reinigungsmethoden die vollständige Plaquebeseitigung allein
nicht möglich ist, scheint die zusätzliche Anwendung von antimikrobiellen Substanzen
von Vorteil zu sein. Chlorhexidindiglukonat gilt als "Goldstandard" für die Mundhöhlenaseptik,
obwohl dieser Stoff in Konzentrationen, wie er auf Schleimhäuten angewendet wird,
nur mikrobiostatisch wirkt [1].
Chlorhexidin und seine Salze besitzen eine starke antimikrobielle Wirkung auf eine
große Anzahl von Bakterien und Pilzen. Sogar hoch verdünnt wird das Wachstum vegetativer,
gramnegativer und grampositiver Bakterien gehemmt. In einer Gingivitis-Studie über
21 Tage ohne Mundhygiene zeigte Chlorhexidindiglukonat eine sehr wirksame Kontrolle
der Plaque und Gingivitis [2]. In einer Folgestudie über 2 Jahre mit Chlorhexidindiglukonat als Zusatz zur Mundhygiene
zeigte sich die Substanz als deutlich effektiv, ohne zur Resistenz der Mikroorganismen
zu führen [3]. Die Plaquereduktion betrug ca. 50% und die Gingivitisreduktion ca. 45%.
Chlorhexidin ist eine schwache Base mit kationischem Charakter und bildet Salze. Die
Löslichkeiten in Wasser bei 20°C betragen nach K. H. Wallhäußer [4] für die freie Base 0,008% und für das Salz Diglukonat ca. 70%. Die extrem gute Wasserlöslichkeit
für das Diglukonat ist der Grund dafür, dass alle im Handel befindlichen Chlorhexidinlösungen
nur dieses Salz enthalten, obwohl das Chlorhexidindiazetat die weitaus wirksamste
unter allen Chlorhexidinverbindungen ist. So gibt die Deutsche Gesellschaft für Hygiene
und Mikrobiologie als minimale Hemmkonzentration (MHK, ppm) für das Diazetat eine
um den Faktor 40 höhere Wirksamkeit bei Proteus vulgaris an, um den Faktor 20 bei
Staphylococcus aureus und um den Faktor 8 bei Candida albicans im Vergleich zum Diglukonat.
Neuere Untersuchungen zeigen, dass es aber nicht nur darauf ankommt, welches Chlorhexidinsalz
eingesetzt wird, sondern dass auch die Galenik eine wesentliche Rolle spielt. Es wurde
die aseptische Aktivität von 5 Mundspüllösungen mit unterschiedlichen Hilfsstoffen
und von 3 rein wässrigen Chlorhexidindiglukonat-Lösungen verglichen [5].
Die Chlorhexidindiglukonat-Konzentrationen betrugen 0,10, 0,12 und 0,20%. Alle 3 wässrigen
Lösungen und 2 der anderen Mundspüllösungen waren nicht antiseptisch bezogen auf die
festgelegten Kriterien. Das bedeutet, dass die Exzipienten eine wesentliche Rolle
für die Chlorhexidinaktivität spielen.
Chlorhexidin haftet relativ lange Zeit, mindestens für etwa 7 Stunden an Zahnschmelz,
Gingiva und Bakterienmembran und wird dort langsam freigesetzt. Damit Chlorhexidin
aber die Bakterienmembran penetrieren, mit den intrazellulären Strukturen des Bakteriums
interagieren und sie damit schädigen kann, muss die Substanz erst einmal die Bakterienwand
überwinden. In diesem Zusammenhang ist eine Arbeit von Steinberg et al. [6] von großem Interesse. Hier wurde der synergistische Effekt von Chlorhexidin und
Wasserstoffperoxid auf Streptokokken und Staphylococcus aureus untersucht. Der Effekt
wurde bestätigt. Man postuliert, dass dieser auf einer Veränderung der Bakterienzelloberfläche
beruht, hervorgerufen durch Chlorhexidin. Dadurch kann Wasserstoffperoxid verstärkt
die Bakterienzellmembran penetrieren. Die Chance jedoch, ein langzeitstabiles Präparat
mit beiden Komponenten zu entwickeln, wird angesichts eines so starken Oxidationsmittels
wie Wasserstoffperoxid kaum möglich sein.
Ein Chlorhexidin-Präparat für die Langzeitanwendung im Mundhöhlenbereich sollte daher
folgende Eigenschaften haben: Es sollte das effektivste Chlorhexidin-Salz zur Anwendung
kommen, das nicht Diglukonat, sondern Diazetat enthält. Die Chlorhexidinkonzentration
sollte soweit gesenkt werden, dass es nicht mehr zu Zahnverfärbungen und Geschmacksirritationen
kommt, und die erforderliche Wirksamkeit muss trotz der niedrigen Konzentration erhalten
bleiben. Dieses Ziel wird dadurch erreicht, dass Chlorhexidin in einer liposomalen
Galenik verabreicht wird, wie es bei dem liposomalen Mundspray der Fall ist.
Wasserunlösliche, jedoch phospholipidlösliche Substanzen können in die Phospholipidhülle,
d.h. Membran der Liposomen, eingebaut und somit in eine quasi wasserlösliche und bioverfügbare
Form überführt werden. Aufgrund ihrer geringen Größe von weniger als 100 nm Durchmesser
dringen sie leicht und rasch selbst in tiefste Schleimhauttaschen und Poren der Bakterienzellwand
ein, sodass sie mit der Zytoplasmamembran des Bakteriums interagieren und Chlorhexidin
ins Bakterium transferieren können. Die geringe Wasserlöslichkeit des Chlorhexidindiazetats
stellt für Liposomen kein Problem dar. Sie ist im Gegenteil sogar von Vorteil, da
der Wirkstoff in die Liposomenmembran integriert wird und zu einem Retardeffekt durch
verzögerte Freisetzung führt. Da die Löslichkeit von Chlorhexidindiazetat in Wasser
1,9% beträgt, steht genügend Chlorhexidindiazetat für eine Sofortwirkung in Form einer
Anheftung an die Bakterienoberfläche zur Verfügung.
Das für die Liposome verwendete Phospholipid ist Sojaphosphatidylcholin natürlichen
Ursprungs und enthält eine Fettsäurenkombination mit über 70% einfach und mehrfach
ungesättigten Fettsäuren. Deshalb ist diese Liposomenmembran äußerst fluide flexibel.
Da menschliche Zellmembranen zu einem beträchtlichen Teil aus der gleichen Substanz
aufgebaut sind, ähneln sich Liposomenmembran und Zellmembran sehr. Sie können daher
leicht durch Adsorption, Teilfusion und Fusion miteinander wechselwirken. Der hohe
Anteil ungesättigter Fettsäuren des verwendeten Phosphatidylcholins wirkt antioxidativ
und damit entzündungshemmend sowie als Zellmembranbaustein regenerativ auf geschädigte
Zellmembranen. Somit wird die natürliche Schutzfunktion der Schleimhäute schnell wieder
hergestellt. Dies gilt nicht nur für die Schleimhäute, sondern auch für die Haut,
wie liposomale Präparate gegen Ekzeme, Neurodermitis und Psoriasis gezeigt haben [7].
Untersuchungen des liposomalen Chlorhexindiazetats auf antibakterielle Wirksamkeit
in vitro mittels Agar-Loch-Test und Dilutionstest [8] ergaben, dass eine Konzentration von 0,05% Chlorhexidindiazetat ausreichend ist,
um die geforderte Effektivität zu erzielen.
Bei der Bestimmung der antimykotischen Eigenschaften des Liposomenpräparates zeigte
sich, dass die antimykotische Wirksamkeit auf Candida albicans und auf Candida glabrata
noch in einer Konzentration von 0,01% Chlorhexidindiazetat erheblich höher war, als
die des bekannten Antimykotikums Ketoconazol in einer Konzentration von 0,075% [9].
Die Überlegenheit einer liposomalen Galenik gegenüber einer konventionellen zeigt
sich auch bei Untersuchungen anderer Hersteller, unabhängig von dem uns zur Verfügung
gestellten Testpräparat. So konnten z.B. Jones et al. [10] demonstrieren, dass sowohl das öllösliche Triclosan als auch das wasserlösliche
Chlorhexidin (Diglukonat) liposomal sehr viel wirksamer auf Streptococcus mutans und
S. sanguis waren als die nicht liposomale Form dieser Wirkstoffe.
Zum Zeitpunkt dieser Studie lag bereits das Ergebnis einer anderen Studie mit dem
gleichen Präparat vor, bei der eine Plaquereduktion auf weniger als die Hälfte ermittelt
wurde und bei der die Probanden während der Studie keine mechanische Zahnreinigung
durchführen durften [11].
Abb. 1 Produkt in der Anwendung, Sprühstoß in den Mund.
Material und Methoden
Für unsere Studie haben wir das Präparat eines deutschen Herstellers benutzt (Liposome
M Nit® liposomales Mundspray). Die Konzentration an Chlorhexidindiacetat beträgt hier
0,05%. Zugesetzter Myrrhe-Extrakt kann die Gewebeverfestigung unterstützen. Menthol
erfrischt und wirkt schmerzdämpfend. Orangenaroma verbessert den Geschmack, was Kindern
besonders entgegenkommt. Ausschließlich für die zahnärztliche Praxis zur Sofortwirkung
vor und nach Eingriffen steht eine liposomale Formulierung mit 0,25% Chlorhexidindiazetat
zur Verfügung.
Es wurden 24 Patienten im Alter von 25-65 Jahren mit Gingivitis ausgewählt. Morgens
und abends nach dem Zähneputzen erfolgte die zusätzliche Anwendung mit chlorhexidinhaltigen
Liposomen.
Die Zusammensetzung der chlorhexidinhaltigen Liposome ist wie folgt (Liposome M Nit®):
Soja-Lezithin, Chlorhexidin-Diazetat, Ethanol, Menthol, Myrrhe, Alpha-Tokopherol,
Orangenaroma, Wasser für Injektionszwecke.
Sie wurden auf die Zahnbürste gesprüht und in das Zahnfleisch massiert. Zusätzlich
erfolgten 1-2 Sprühstöße auf die Zunge, welche die Lösung gleichmäßig im Mundraum
verteilte. Die Applikation war somit sparsam. Die subjektive Patientenbeurteilung
wurde mithilfe eines Fragebogens ermittelt. In diesem mussten die Patienten angeben,
ob sich nach dem Test Änderungen ergaben bei Zahnfleischbluten, Zahnbelag, Zahnempfindlichkeit,
Zahnverfärbungen und Geschmacksempfinden. Schließlich wurden die Patienten danach
befragt, ob sie das Präparat weiterbenützen bzw. weiterempfehlen würden. Die Ergebnisse
der zahnärztlichen Untersuchung (Gingivitis: PBI, Plaque: API, Zahnverfärbung und
Zahnstein) wurden mit der subjektiven Beurteilung verglichen.
Während der 3-wöchigen Anwendungsdauer von chlorhexidinhaltigen Liposomen wurden die
Veränderungen von approximalem Plaque-Index (API) und der Verlauf des Papillen-Blutungs-Index
(PBI) untersucht.
Ergebnisse
Aus den nachfolgenden Grafiken ist die Reduktion der Zahnplaque und die Abnahme der
Gingivitisblutung bzw. der Entzündung der Gingiva zu erkennen (Abb. [3] und [4]). Sowohl bei anfänglich hohen als auch bei initial niedrigen API- bzw. PBI-Werten
konnte während der Anwendungsdauer eine stetige Verminderung der Zahnbeläge bzw. der
Zahnfleischentzündung beobachtet werden.
Abb. 2 Abnahme des approximalen Plaque-Index (AP) sowie des Papillen-Blutungs-Index
(PBI) durch die Behandlung mit liposomalem Chlorhexidin.
Abb. 3 Vor der Behandlung.
Abb. 4 Nach der Behandlung.
Zahnverfärbungen traten während der Testphase nicht auf. 92% der Patienten gaben an,
keine Geschmacksirritationen zu haben, 75% der Testpersonen waren mit dem Präparat
zufrieden und würden es weiterempfehlen.
Folgerungen
Karies und Parodontitis sind bakterielle Infektionskrankheiten. Trotz aller medizinischer
und technischer Fortschritte sind sie eine der häufigsten Erkrankungen in unserer
Bevölkerung. Heimtückisch ist, dass sie in den meisten Fällen völlig schmerzlos verlaufen
und häufig viel zu spät bemerkt werden. Neben lokalen Schäden wie Zahnhartsubstanzdefekten,
irreversiblem Abbau des Kieferknochens und des Parodontiums können sie durch Ausschwemmung
von Toxinen, Entzündungsmediatoren, Antigenen und Mikroorganismen in den Körper das
Risiko für andere Erkrankungen und Komplikationen steigern. Dies sind z.B. Herzinfarkt,
Schlaganfall, Gelenkentzündung, Niereninfektion, Infektionen der Atemwege, Diabetes
mellitus sowie Frühgeburt und niedriges Geburtsgewicht. Ziel ist es, im Biotop Mundhöhle
die pathologischen Mikroorganismen zu reduzieren, um die oben genannten lokalen und
systemischen Erkrankungen zu verhindern. Neben einer gesunden, vollwertigen Ernährung
ist dieses Ziel nur mit effizienten prophylaktischen Maßnahmen zu erreichen. Im Vordergrund
steht die mechanische Reinigung mit der Zahnbürste; oszillierende und pulsierende
elektrische Zahnbürsten erleichtern hier den komplexen Reinigungsvorgang. Die Interdentalhygiene
mit Zahnseide bzw. Interdentalbürstchen ist unerlässlich.
Um die Wirksamkeit zu erhöhen, ist es sinnvoll, die mechanische Reinigung mit einer
chemischen Plaquekontrolle zu ergänzen. Chlorhexidin ist bakteriostatisch und bakterizid
gut wirksam und weist einen Depoteffekt auf durch dessen Adhäsivität an der Mundschleimhaut.
Bei Langzeitanwendung der herkömmlichen Produkte (z.B. Mundspülungen) treten Nebenwirkungen
wie Verfärbungen und Geschmacksstörungen auf.
Durch die Verwendung von Liposomen konnte die Konzentration des Chlorhexidins am Wirkungsort
vermindert werden; die Schleimhautpenetration wurde erhöht. Liposome M Nit® kann daher
uneingeschränkt zur Langzeitanwendung empfohlen werden, da keine Nebenwirkungen wie
Zahnverfärbungen und Geschmacksirritationen beobachtet wurden.
Gute Erfolge sind mit dem liposomalen Mundspray auch bei Aphthen und nach chirurgischen
Eingriffen, z.B. Extraktion und Implantation, beobachtet worden. Dies ist auf die
entzündungshemmende und schmerzlindernde Wirkung der Liposome zurückzuführen. Das
liposomale Mundspray ist somit eine Bereicherung für die zahnärztliche Behandlung.
Ein weiterer Vorteil des Produkts ist die hohe Mobilität und die Compliance der schnellen
und unkomplizierten Anwendung. Während die Anwendung der klassischen Mundspülungen
sanitäre Einrichtungen wie Waschbecken erfordert und die Packungseinheiten von 250-500
ml ein komfortables Mitführen erschweren, kann Liposome M Nit als 10-ml-Sprayflasche
bequem mitgeführt und im Alltag komfortabel und regelmäßig unabhängig von sanitären
Einrichtungen angewendet werden. Dies unterstützt den Heilungsprozess positiv und
erleichtert die Anwendung als Prophylaxe. Somit ist das Produkt als Ergänzung zur
täglichen Mundhygiene und für die Langzeitanwendung gut geeignet.
