Der ärztliche Dienst in Krankenhäusern trägt zunehmend eine ökonomische Mitverantwortung.
Die mit den einzelnen Gesetzesänderungen beginnend im Jahr 2000 eingeleitete Strukturreform
des Gesundheitswesens veränderte und verändert die wirtschaftlichen und rechtlichen
Rahmenbedingungen für Krankenhäuser in vielerlei Hinsicht. Die Anforderungen an ein
modernes Krankenhausmanagement erfassen auch die ärztlichen Mitarbeiter, hier insbesondere
die Chefärzte als wesentliche Leistungsträger im Krankenhaus. Die Unternehmens- und
Managementanforderungen an Chefärzte liegen dabei heute zunehmend in der
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fachlichen und personalen Organisationsverantwortung für ihre Abteilung,
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Budget-, Kosten-, Leistungs- und Erlösverantwortung,
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Steuerung und Kontrolle der Dokumentationsaufgaben für interne und externe Qualitätssicherung
(Kodierqualität im Rahmen des DRG-gestützten Vergütungssystems) und
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Integrationsaufgaben im vor- und nachstationären Bereich (integrierte Versorgung),
Verzahnung mit den ambulanten ärztlichen und pflegerischen Bereichen.[1]
In Folge dessen unterliegen auch die Chefarztverträge einem erheblichen Veränderungsbedarf.
Dieser drückt sich auch in der seit dem Jahr 2002 bereits dreimal geänderten "Beratungs-
und Formulierungshilfe Chefarzt-Vertrag" der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG)
aus. Dieser "Mustervertrag mit Arbeitgeberschlagseite"[2] wurde - aus Sicht der DKG - den oben formulierten Anforderungen angepasst. Dabei
wurde jeder öffentlich-rechtliche Bezug (Verweis auf BAT bzw. TVöD) eliminiert, klassische
Nebentätigkeiten in den Dienstaufgabenkatalog überführt, Dienstaufgaben konkretisiert,
die Vergütung, unter Aufgabe des Liquidationsrechts in einen festen und variablen
Bestandteil aufgespalten, die Entwicklungsklausel modifiziert, Regelungen zur Zentrenbildung
und fachübergreifenden Zusammenarbeit eingefügt, der Chefarzt als leitender Angestellter
definiert sowie Zielvereinbarungen ausformuliert. Viele Krankenhäuser legen Bewerbern
einen zumindest in weiten Teilen auf diesem Vertragsmuster basierenden Vertrag vor.
Damit ergeben sich in den Vertragsverhandlungen für den Bewerber folgende Schwerpunkte:
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Dienstaufgabenkatalog
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Vergütung
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Entwicklungsklausel
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Vertragsdauer/Kündigung
Dienstverhältnis, Stellung des Arztes
Dienstverhältnis, Stellung des Arztes
Der Chefarztvertrag als solcher ist grds. ein Arbeitsvertrag und auch als solcher
zu bezeichnen. Chefärzte sind nach überwiegender Auffassung in der Regel jedenfalls
nicht als "leitende Angestellte" im Sinne des Kündigungsschutz- und Betriebsverfassungsgesetzes
(KSchG/BetrVG) anzusehen. Das bedeutet, dass beide Gesetze auf Chefärzte Anwendung
finden. Damit ist sowohl die Kündigungsfreiheit des Chefarztvertrags zugunsten des
Arztes auf sozial gerechtfertigte Kündigungen beschränkt als auch eine Betriebsratsanhörung
vor Kündigungsausspruch zwingend erforderlich. Folglich sollten Chefärzte im Vertrag
auch nicht als "leitende Angestellte" bezeichnet werden.
Der früher übliche generelle Verweis auf den Tarifvertrag öffentlicher Dienst (TVöD)
bzw. Bundes-Angestelltentarifvertrag (BAT) wurde aus dem DKG-Vertragsmuster gestrichen.
Die Verwendung eines solchen Verweises ist auch nicht zu empfehlen. In den komplexen
Tarifwerken finden sich viele Regelungen und Pflichten, die gerade nicht auf Chefärzte
sondern nur auf nachgeordnete Ärzte anwendbar sind. Soweit eine Bezugnahme auf den
aktuellen TVöD unvermeidbar ist, sollte diese lediglich auf einzelne, konkrete Bestimmungen
erfolgen.
Die Regelungen zum Dienstverhältnis beinhalten zumeist noch Normen zur Residenzpflicht
des Chefarztes sowie zu seinem Dienstvorgesetzten. Im Interesse seiner Aufgabenerfüllung
hat sich der Chefarzt oftmals zu verpflichten, in der Nähe des Krankenhauses zu wohnen.
Eine solche allgemein gehaltene Formulierung kann selbstverständlich - zur Vermeidung
späterer Auslegungsstreitigkeiten - konkretisiert werden. Dienstvorgesetzter des Chefarztes
ist in der Regel der Geschäftsführer des Krankenhauses.
Wirtschaftlichkeitsgebot
Wirtschaftlichkeitsgebot
Das DKG-Vertragsmuster sieht hierbei zunächst in § 3 Abs. 1 eine Präambel vor, in
der der Chefarzt allgemein zu einem zweckmäßigen, wirtschaftlichen und sparsamen Umgang
mit den zur Verfügung stehenden Mitteln verpflichtet wird.
Ein Chefarzt soll heute stärker in die wirtschaftliche Verantwortung eingebunden werden.
Dies wird in der Regel erreicht, indem er in die Budgeterstellung und -einhaltung
seiner Abteilung einbezogen wird. Oftmals sehen Verträge hierzu lediglich die Anhörung
des Chefarztes vor Budgeterstellung vor. Dies sollte aber aus Sicht des Chefarztes
nur das Minimalerfordernis darstellen. Soweit ärztliche Gesichtspunkte der Patientenversorgung
bei Budgeterstellung in größerem Umfang Berücksichtigung finden sollen, sind in den
Vertragsverhandlungen weitere konkrete Rechte des Chefarztes zu vereinbaren.
Bei der Vertragsgestaltung ist ferner darauf zu achten, dass der Vertrag eine laufende
Informationsverpflichtung des Krankenhauses gegenüber dem Chefarzt über die Budgetentwicklung
enthält, da eine wirtschaftliche Behandlungsweise und/oder die Einhaltung des Budgets
durch den Chefarzt oftmals durch im Vertrag geregelte variable Vergütungsbestandteile
sichergestellt werden soll.
Letztlich hat der Chefarzt bei der Budgeterstellung jedenfalls die Richtlinienkompetenz
des Krankenhauses zu beachten. Damit darf selbstverständlich kein Eingriff in die
Diagnose- und Therapiefreiheit des Chefarztes verbunden sein. Denn Anweisungen des
Krankenhauses in diesem Kernbereich der (chef-)ärztlichen Tätigkeit sind unzulässig.
Soweit neue Untersuchungs- oder Behandlungsmöglichkeiten eingeführt werden sollen,
die Mehrkosten verursachen, sehen Chefarztverträge zumeist das Erfordernis einer vorherigen
Einvernehmensherstellung mit dem Krankenhaus vor. Eine Ausnahme ist jedenfalls dann
vorzusehen, wenn die medizinische Notwendigkeit in Einzelfällen solche Maßnahmen/Methoden
notwendig machen.
Dienstaufgaben
Dienstaufgaben
Primäre Dienstaufgabe des Chefarztes ist die Führung und fachliche Leitung seiner
Abteilung. Dieser allgemeinen Formulierung folgt regelmäßig eine Aufzählung der einzelnen
Dienstaufgaben. An dieser Stelle des Vertrags entscheidet sich, ob ein "konventioneller"
Dienstvertrag geschlossen werden soll, der dem Chefarzt neben seinen ausdrücklich
genannten Dienstaufgaben (z. B. stationäre Behandlung, stationäre Untersuchung und
Mitbehandlung) Raum für liquidationsfähige (Neben-)Tätigkeiten lässt oder aber ob
der Chefarzt alle ärztlichen Tätigkeiten, soweit sie nicht ausdrücklich dem Nebentätigkeitsbereich
zugeordnet sind, als Dienstaufgabe zu erbringen hat. In letzterem Fall wird dem Chefarzt
i. d. R. kein Liquidationsrecht eingeräumt. Er erhält für seine Tätigkeit eine angemessene
Festvergütung und ggf. weitere Bonuszahlung. Die aktuelle Tendenz geht sicherlich
dahin, dass Krankenhäuser vermehrt nur zum Abschluss eines Arbeitsvertrages nach "neuerem"
Muster bereit sind. Daher soll im weiteren nur noch auf dieses Modell der Vertragsgestaltung
eingegangen werden.
Die Führung und fachliche Leitung der Abteilung umfasst neben der medizinischen Versorgung
der Patienten auch den nachgeordneten Dienstbetrieb und die Letztverantwortlichkeit
für die allgemeine Hygiene in der Abteilung nach Maßgabe der vom Krankenhausträger
bestimmten Aufgabenstellung und Zielsetzung des Krankenhauses. Die Formulierung, dass
der Chefarzt dem Krankenhausträger hierfür seine gesamte Arbeitskraft zur Verfügung
zu stellen hat, sollte vermieden werden. Im umfangreichen Katalog der Dienstaufgaben
können sich neben der Behandlung aller Patienten seiner Abteilung und der Untersuchung
und Mitbehandlung der Patienten sowie Beratung der Ärzte anderer Abteilungen (internes
Konsil) noch folgende weitere Aufgaben finden:
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die nichtstationäre Untersuchung und Behandlung von Patienten anderer Leistungserbringer,
soweit die Untersuchung und Behandlung in seiner Abteilung oder nach vertraglicher
Vereinbarung des Krankenhausträgers in den Räumlichkeiten der fremden Träger erfolgt
(externes Konsil),
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die ambulante Behandlung in Notfällen,
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die nichtstationäre Gutachtertätigkeit,
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die Erbringung von Institutsleistungen im ambulanten Bereich,
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die ambulante Beratung und Behandlung von Selbstzahlern (Privatsprechstunde),
-
die ambulante Beratung und Behandlung von Patienten der GKV und sonstiger Kostenträger
aufgrund einer persönlichen Ermächtigung (z. B. § 116 SGB V, D-Arzt-Verfahren),
-
die Vornahme der Leichenschau und Ausstellung der Todesbescheinigung in der Abteilung
und
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die Teilnahme und Durchführung von klinischen Arzneimittelprüfungen, Anwendungsbeobachtungen
sowie Medizinproduktestudien.
Je umfänglicher dieser Aufgabenkatalog ausformuliert ist, desto weniger Raum bleibt
für (liquidationsfähige) Nebentätigkeiten. Dies gilt es bei der Verhandlung der Vergütung
zu beachten. Ferner ist bei der Formulierung der Dienstaufgaben auf die Abgrenzung
des eigenen Aufgabenbereichs zu denen anderer Abteilungen zu achten. So sollte z.
B. die Röntgenkompetenz für Patienten aller Art beim Chefarzt der radiologischen Abteilung
liegen. Hiervon sind aber oftmals z. B. Durchleuchtungen und Aufnahmen mit Hilfe des
Bildwandlers in Operationssälen ausgenommen.
Weitere Dienstaufgabe ist die Sicherstellung des Bereitschafts- und Rufbereitschaftsdienstes.
Die Sicherstellung der Dienste wird heute überwiegend als Dienstaufgabe des Chefarztes
angesehen. Bei der konkreten Ausgestaltung dieser Pflicht ist, in Abhängigkeit von
der Personalstruktur der Abteilung zwischen zwei verschiedenen Modellen zu unterscheiden.
Bei kleineren Abteilungen mit 2-3 Oberärzten wird der Chefarzt oftmals die Verpflichtung
eingehen müssen, an der Rufbereitschaft seiner Abteilung turnusgemäß im Wechsel mit
den übrigen Fachärzten der Abteilung teilzunehmen. Bei größeren Abteilungen wird der
Chefarzt im Vertrag nur verpflichtet werden, erforderlichenfalls auch an solchen Diensten
teilzunehmen. Auch hier bietet sich erheblicher Verhandlungsspielraum.
Ferner wird als Dienstaufgabe des Chefarztes die Hinwirkung auf eine nach Maßgabe
der Budgetplanung anzustrebende "Inanspruchnahme der Abteilung" gesehen. Hierbei sollte
im Hinblick auf das DRG-System von der oftmals vorzufindenden Formulierung "Belegung
der Abteilung" Abstand genommen werden.
Darüber hinaus werden vielfach weitere Dienstaufgaben und/oder -obliegenheiten des
Chefarztes formuliert. Dies sind z. B:
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Beteiligung an Qualitätssicherungsmaßnahmen des Krankenhauses
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Durchführung der notwendigen Visite
-
Erfüllung von gegenüber Patienten bestehenden Aufklärungspflichten
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Belehrungen von Patienten bei Entlassung auf eigenen Wunsch
-
Treffen oder Anregen aller ärztlichen Anordnungen und Maßnahmen
-
Gewährleistung eines ordnungsgemäßen Betriebs und Beachtung der Hausordnung
-
Erfüllung der ärztlichen Anzeige- und Meldepflichten
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Mitwirkung in Gremien
-
Wahrnehmung der Aufgabe des Leitenden Arztes des Krankenhauses
-
Beratung des Krankenhausträgers in das Fachgebiet des Chefarztes betreffenden ärztlichen
Angelegenheiten
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Ausbildung von Studierenden der Medizin
-
Ausstellung ärztlicher Zeugnisse/gutachterlicher Äußerungen über sich am Krankenhaus
bewerbende Personen
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Organisation des Rettungsdienstes
Bei der Formulierung jeder einzelnen Dienstaufgabe ist letztlich darauf zu achten,
ob diese grundsätzlich und in ihrer konkreten Ausgestaltung überhaupt als chefärztliche
Dienstaufgabe wahrgenommen werden kann und soll. Im Hinblick auf die Fülle des Dienstaufgabenkatalogs
eines Chefarztvertrages können im Rahmen der Vertragsverhandlungen oftmals einzelne
Aufgaben, zu Gunsten einer vom Chefarzt privat abzurechnenden genehmigten Nebentätigkeit,
aus dem Katalog gestrichen werden oder aber zumindest entsprechend den Vorstellungen
des Arztes angepasst werden.
Die oftmals als abschließender Punkt in einer Auflistung der Dienstaufgaben zu findende
Formulierung "alle sonstigen ärztlichen Tätigkeiten, soweit sie dem Arzt zugemutet
werden können", stellt noch einmal ausdrücklich das Regel-/Ausnahmeverhältnis von
Dienstaufgaben/Nebentätigkeiten dar. Damit sind grundsätzlich alle zumutbaren ärztlichen
Tätigkeiten, auch solche, die nicht ausdrücklich im Dienstaufgabenkatalog zu finden
sind, als Dienstaufgabe anzusehen. Nebentätigkeiten sind nur dann gestattet, wenn
sie ausdrücklich (gesondert) als solche genannt werden.
Die Regelungen zur Durchführung der Dienstaufgaben bleiben zumeist einem separaten
Paragraphen im Arbeitsvertrag vorbehalten. Hier ist zunächst darauf zu achten, dass
ein persönliches Tätigwerden des Chefarztes nur soweit es Art und Schwere der Krankheit
oder Ermächtigungs-/Zulassungsvoraussetzungen erfordern, notwendig ist, darüber hinaus
aber eine Übertragung der Dienstaufgaben an ärztliche Mitarbeiter zur selbständigen
Erledigung gestattet ist. Anderenfalls wäre der Chefarzt verpflichtet, alle zuvor
festgelegten Dienstaufgaben persönlich zu erbringen, was ihm schlechterdings möglich
sein wird. An dieser Stelle des Vertrags wird auch geregelt, dass der Chefarzt oder
ggf. sein ständiger ärztlicher Vertreter nach Maßgabe der GOÄ vom Krankenhaus vereinbarte
gesondert berechenbare wahlärztliche Leistungen zu erbringen hat. Letztere Formulierung
ist wichtig, da die PKV vermehrt (insbesondere bei Operationen) dazu übergeht, die
eingereichten Rechnungen der Patienten auch daraufhin zu überprüfen, ob der Arzt die
Leistung auch höchstpersönlich erbracht hat. Die Anwesenheit des Chefarztes bei der
Leistungserbringung ist also für ihre Liquidation grundsätzlich erforderlich. Soweit
der Chefarzt persönlich abwesend ist, muss seine Vertretung bereits in der Wahlleistungsvereinbarung
geregelt sein.
Darüber hinaus lassen sich zur Durchführung der Dienstaufgaben weitere verschiedenste
Regelungen zu folgenden Punkten finden:
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Beachtung der Rechte und Pflichten der Ärzte anderer Abteilungen
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Recht und Pflicht konsiliarischen Rat beizuziehen
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Beiziehung von Ärzten und Einrichtungen außerhalb des Krankenhauses nur in Ausnahmefällen
-
Leistungserbringung - soweit möglich - ausschließlich im Krankenhaus, mit dessen Geräten
und Einrichtungen
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kollegiale Belegung vorübergehend freier Betten
Diese Regelungen stellen allerdings erfahrungsgemäß keine größeren Probleme zwischen
den Vertragspartnern dar.
Zu guter Letzt hat der Chefarzt für die Dokumentation der Krankengeschichte Sorge
zu tragen. Diese Aufgabe steht selbstredend in der Organisationsverantwortung des
Chefarztes, auch wenn die Krankenakten im Eigentum des Krankenhausträgers stehen.
Innerhalb dieses Regelungskomplexes ist darauf zu achten, ob dem Chefarzt auch die
Verantwortung für eine richtige und vollständige Kodierung und Dokumentation der für
die Eingruppierung in einem deutschen DRG-System erforderlichen Diagnosen und Prozeduren
übertragen wird. Insbesondere die richtige Kodierung stellt hierbei ein in der Praxis
teilweise größeres Problem für die Ärzte dar. Daher sollte bei den Vertragsverhandlungen
versucht werden, von der Aufnahme einer solchen Verpflichtung in den Vertrag abzusehen.
Mitunter gehen Krankenhäuser bereits dazu über, die Kodierung ausschließlich von speziell
geschulten Fachkräften durchführen zu lassen.
Mitwirkung in Personalangelegenheiten
Mitwirkung in Personalangelegenheiten
Zur Mitwirkung in Personalangelegenheiten können Chefarztverträge das Recht zur Stellungnahme,
ein Vorschlagsrecht und/oder die Notwendigkeit der Anhörung des Chefarztes vorsehen.
Diese Möglichkeiten können im Hinblick auf die verschiedenen Personalangelegenheiten
(Stellenplan für den ärztlichen und med.-techn. Dienst; Einstellung, Umsetzung, Versetzung,
Abordnung, Beurlaubung, Entlassung nachgeordneter Ärzte, des med.-techn. Dienstes,
von Pflegepersonal und Schreibkräften) kombiniert werden.
Von der Einräumung des Rechts des Chefarztes zur selbständigen Einstellung und Entlassung
von Mitarbeitern sollte Abstand genommen werden, da dies zur Einstufung als "leitender
Angestellter" im Sinne des BetrVG führt und damit das BetrVG auf den Chefarzt keine
Anwendung mehr finden würde. Bereits die Befugnis zur selbständigen Einstellung oder
Entlassung (im Innen- und Außenverhältnis) einer nicht völlig unbedeutenden Anzahl
von Mitarbeitern würde zur Einschränkungen der Anwendbarkeit des KSchG führen.
Teil 2 dieses Beitrags wird sich neben den Regelungen zur Vergütung auch mit Entwicklungsklauseln
und Regelungen zu Vertragsdauer und Kündigung auseinandersetzen.