"Diabetes aktuell" im Gespräch - Kurzwirksame Insulinanaloga - Die Bewertung durch das IQWIG ist nicht korrekt

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Im Auftrag des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) hat 2006 das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWIG) die Studienlage bei den kurz wirksamen Insulinanaloga hinsichtlich ihres Einsatzes im therapeutischen Spektrum bei Patienten mit Typ-2-Diabetes geprüft - fand keinen therapeutischen Vorteil und setzte sich damit in einen eklatanten Widerspruch zu den Positionen der Fachgesellschaften. Im Abschlussbericht vom Juni diesen Jahres findet das IQWIG nun auch keinen therapeutischen Vorteil für Patienten mit Typ-1-Diabetes, trotz der bei Typ-1-Diabetes schlechteren Datenlage erneut ein problematisches Urteil.

Der G-BA hat seiner Entscheidung zur Verordnungsfähigkeit der kurz wirksamen Insulinanaloga die negative Bewertung des IQWIG zu Grunde gelegt. Nur weil es relativ rasch die ersten Rabattverträge zwischen Herstellern und Kassen gegeben hat, können die betroffenen Patienten ihre gewohnten Präparate (wieder) weiter erhalten.

Günther Buck von der Redaktion "Diabetes aktuell" sprach mit Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. Klaus Kusterer über diese Situation. Prof. Kusterer ist in Mannheim als Facharzt für Innere Medizin, Endokrinologie und Diabetologie DDG niedergelassen und engagiert sich auch im Bundesverband Niedergelassener Diabetologen (BVND e.V.). Er erlebt in seiner Praxis und bei seinen Patienten die fatalen Auswirkungen des G-BA-Beschlusses ganz unmittelbar.

? Diabetes aktuell: Wie schätzen Sie die Bewertung der kurz wirksamen Insulinanaloga durch das IQWIG im Hinblick auf die internationalen Standards ein. Wo sehen Sie positive, wo negative Aspekte?

Kusterer: Meines Erachtens ist die Bewertung durch das IQWIG nicht korrekt. Das IQWIG hat nur große, randomisierte und kontrollierte Studien einbezogen - davon gibt es aber bei Diabetes nur wenige. Und die vorliegenden auf Endpunkte abgestellten Studien kommen trotz sorgfältiger Planung und Abstimmung zu unterschiedlichen, teils auch zu widersprüchlichen Ergebnissen. Dass es noch nicht einmal den großen Expertengruppen gelungen ist, ein sauberes Ergebnis zu erzielen, zeigt schon allein die Komplexität bei der Behandlung diabetischer Patienten. Man kann schon fragen, ob eine solche Bewertung nur anhand dieser großen randomisierten Studien vorgenommen werden kann.

"Die Bewertung durch das IQWIG ist so nicht korrekt"

Mit in die Bewertung einbezogen hat das IQWIG auch die Zulassungsstudien. Diese sind aber vom Ansatz her gar nicht auf eine Überlegenheit des neuen Medikaments angelegt. Daraus lässt sich also nicht ableiten, dass die kurz wirksamen Analoga keinen Vorteil haben. Und sehr subjektiv ist auch die Auswahl der weiteren in die Bewertung einbezogenen Studien - der BVND hat dies seinerzeit auch in seiner Stellungnahme dargestellt. So wurden in der Bewertung des Spritz-Ess-Abstandes selbst Studien nicht mit einbezogen, die von Mitgliedern der Bewertergruppe durchgeführt worden sind. Diese Studien zeigen, dass Insulinanaloga wegen des nicht notwendigen Spritz-Ess-Abstandes sinnvoll sind und dass man damit auch bessere postprandiale Werte erreicht. Weshalb also hat man diese Ergebnisse nicht mit berücksichtigt?

So sind aus einer ganzen Reihe fehlerhafter Ansätze durch das IQWIG Schlussfolgerungen gezogen worden, die selbst auch nur wieder fehlerhaft oder gar falsch sein konnten. Dieser Beschluss ist so nicht haltbar und es ist fatal, dass der G-BA ihn so übernommen hat. Wäre es nicht rasch danach zu den ersten Rabattverträgen gekommen, hätten wir die kurz wirksamen Insulinanaloga nicht weiter verordnen können.

? Das Nationale Institut for Health and Excellence in Großbritannien (NICE) hat ja anders bewertet: Durch die kurz wirksamen Insulinanaloga komme es zu weniger nächtlichen Hypoglykämien, zu weniger postprandialen Hyperglykämien und zu einer moderaten Verbesserung der HbA1c-Werte. Auch das renommierte Cochrane-Zentrum urteilt in seiner Analyse der vorhandenen Studien ähnlich. Liegen diese beiden Institutionen denn falsch?

Kusterer: Das NICE und das Cochrane-Zentrum haben einfach mehr Studien einbezogen und so stärker die komplette Studienlage berücksichtigt. Für das IQWIG kann man fast unterstellen, dass die Studienauswahl absichtlich so erfolgte, weil es einfach nicht gewünscht war, dass die kurz wirksamen Insulinanaloga verordnungsfähig bleiben. Wahrscheinlich ging es einfach darum, die 30 % Mehrkosten zu reduzieren.

? Um künftig von einer rein nationalen Kosten- zu einer echten Kosten-Nutzen-Bewertung zu gelangen, wäre es da nicht sinnvoll, ein neutrales Institut auf europäischer Ebene zu schaffen?

Kusterer: Die Probleme sind ja in allen Ländern dieselben, deshalb wäre das schon sinnvoll. Allein die wachsende Zahl der Diabetespatienten wird ja überall riesige gesundheitsökonomische Probleme schaffen. Weshalb soll jedes einzelne Land jede Bewertung noch einmal machen? Wir kämen auf diese Weise auch zu normaleren oder objektiveren Ergebnissen, wenn sich die internationalen Experten und vor allem Gutachtergruppen zusammen setzen. Es gibt aber auch für Deutschland spezifische Probleme, die hier gelöst werden müssen, deshalb sehe ich kaum Chancen für ein solches europäisches oder internationales Institut - so sinnvoll es auch wäre. Denn Fehler, wie sie jetzt in der Bewertung der kurz wirksamen Insulinanaloga geschehen sind, wären dann kaum vorstellbar.

? Wie haben Sie persönlich auf die Entscheidung des G-BA reagiert? Fühlen Sie sich in Ihrer therapeutischen Freiheit eingeschränkt? Und wie haben Ihre Patienten reagiert?

Kusterer: Für mich war das eine absolute Katastrophe. Dass es wenige Wochen später schon zu den ersten Rabattverträgen kommen würde, war ja nicht abzusehen. Wir haben in den ersten zwei Wochen begonnen, die Therapie bei unseren Patienten auf Normalinsulin umzustellen. Zwei Wochen später kam - ohne offizielle Mitteilung - die Ankündigung des ersten Rabattvertrages. Erst als uns auf Anfrage das Gesundheitsministerium mitgeteilt hat, dass die Kassen mit den Rabattverträgen in der Verantwortung seien, haben wir mit der Umstellung aufgehört. Die offizielle Mitteilung unserer KV kam erst ein halbes Jahr später, nachdem fast alle Rabattverträge schon abgeschlossen waren. Bei der großen Zahl der Krankenkassen sind das aber riesige Listen. Wenn dann am Morgen 20 bis 30 Patienten kommen und ihre Rezepte wollen, können wir an unserer Anmeldung einfach nicht jeden Einzelfall prüfen. Wir müssten dies, denn auch heute gibt es noch Kassen ohne Rabattvertrag. Aber auch aus ethischen Gründen können wir den dort betroffenen Patienten die kurz wirksamen Insulinanaloga nicht vorenthalten, weil wir davon überzeugt sind, dass diese besser geeignet sind.

Diejenigen Patienten, die wir in den ersten Wochen umgestellt hatten, waren total verärgert. Es sind Patienten zu ihren Hausärzten gegangen, die z. T. die Entscheidung des G-BA nicht so nah verfolgt und deshalb das kurz wirksame Insulinanaloga einfach weiter verordnet haben.

"Dass der Spritz-Ess-Abstand keine Rolle spielt, ist einfach nicht richtig"

? Sind Ihnen aus Ihrer eigenen Praxis oder aus den Berichten von Kollegen Probleme durch die Therapieumstellung bekannt geworden?

Kusterer: Es kam eindeutig zu Verschlechterungen, so haben Patienten wesentlich höhere postprandiale Werte gehabt. Es ist einfach ein Ammenmärchen, dass der Spritz-Ess-Abstand keine Rolle spiele. Wenn man diesen nicht einhält, gehen die postprandialen Werte an die Decke. Nachdem wir die Patienten dann wieder zurück umgestellt hatten, ist die Situation ganz eindeutig wieder besser geworden.

? Es wurde ja durch die rasch abgeschlossenen Rabattverträge das erklärte Ziel des G-BA erreicht, die Kosten wurden gesenkt. Sind die meisten Patienten jetzt wieder zurück umgestellt und wie haben sie darauf reagiert?

Kusterer: Wie gesagt, wir haben damals verärgerte Patienten verloren. Aber wir konnten ja zu diesem Zeitpunkt nicht ahnen, dass diese Rabattverträge so rasch kommen. Viele Hausarztpraxen sind damals, wohl auch aus Unkenntnis, volles Risiko gefahren, haben nicht umgestellt oder haben Patienten, die z. B. aus unserer Praxis kamen, die Insulinanaloga einfach weiter bzw. wieder verordnet. Für uns wäre das ein nicht kalkulierbares Risiko gewesen, denn jede diabetologische Praxis liegt über dem Budget - es gibt ja den Facharzt für Diabetologie nicht. Wir werden immer mit anderen Fachärzten verglichen, wo nicht oder nicht so viel verordnet wird, deshalb sind wir ständig vom Regress bedroht.

? Halten Sie die Rabattverträge denn jetzt für "regresssicher"?

Kusterer: RA Hess vom G-BA, den der BVND zu einer Sitzung nach Berlin eingeladen hatte, hat uns das öffentlich versichert. Natürlich wird erst einmal das gesamte Verordnungsvolumen einbezogen und davon werden dann die 30 % Rabatt abgezogen. Ich empfehle aber, die Unterlagen - vor allem die Rabattverträge - aufzuheben, damit müsste dann ein Regress vom Tisch sein. Im Hinterkopf muss man aber schon noch haben, dass bisher nicht alle Kassen einen Rabattvertrag zustande gebracht haben. Und ein drohender Regress bedeutet für den Arzt halt immer, dass viele Wochenenden mit der Suche und Auflistung der Unterlagen zugebracht werden müssen, Zeit, die nicht mehr für die Erholung und Familie zur Verfügung steht.

? Der G-BA hätte ja durchaus die Möglichkeit, Festbeträge oder eine Kosten-Nutzen-Bewertung einzuführen. Wäre das nicht besser?

Kusterer: Wenn, dann würde ich für einen Festbetrag plädieren. Dann hätten sowohl die Pharmafirmen als auch die Patienten hinsichtlich der Zuzahlung eine eindeutig geklärte Situation und wir Ärzte müssten nicht wieder den Kopf hinhalten. Nach Aussage von Herrn Hess seien aber die Kassen gegen einen Festbetrag gewesen. Natürlich wäre ein Festbetrag dann auch wieder eine Einschränkung der Therapiefreiheit.

? Nach IQWIG können die Patienten die Humaninsuline ebenso gut und ohne gesundheitliche Nachteile in ihren Alltag einfügen. In der Praxis werde der Spritz-Ess-Abstand auch nicht eingehalten und es seien mit Humaninsulin weder mehr Hypo- oder Hyperglykämien sichtbar gewesen, noch habe es Vorteile für die kurz wirksamen Insulinanaloga hinsichtlich der Gewichtszunahme oder der Lebensqualität gegeben.

Kusterer: Sogar aus der Gutachtergruppe des IQWIG gibt es eine Studie, die eindeutig die Bedeutung des Spritz-Ess-Abstandes beim Humaninsulin belegt. Wir sehen unter den realen Bedingungen unserer Praxis bei den mit Normalinsulin behandelten Patienten eine deutliche Gewichtszunahme - weniger aber bei den Patienten, die wir mit den kurz wirksamen Insulinanaloga behandeln. Die Gewichtszunahme ist ja auch pathophysiologisch gut begründbar. Diese Patienten haben länger anhaltend hohe Insulinspiegel. Die Patienten haben gegessen und die Kohlenhydrate sind nach zwei Stunden weg, die Insulinspiegel noch hoch und in Folge fallen die Blutzuckerspiegel wieder ab. Die Patienten bekommen wieder Hunger - und essen natürlich nach zwei Stunden noch einmal. Der an sich schon übergewichtige Typ-2-Diabetiker isst so im Tagesverlauf einfach zu viel. Wenn wir diese Patienten zehn bis zwanzig Jahre betreuen, haben sie ebenso viele Kilogramm an Gewicht zugelegt. Die Behandlungsrealität ist halt doch eine andere als die in kontrollierten Studien - wird aber in die Bewertungen so nicht einbezogen.

? Hätten wir die kurz wirksamen Insulinanaloga nicht mehr - würde sich dann nicht die Situation z. B. bei Kindern, Jugendlichen und Berufstätigen verschlechtern?

Kusterer: Das hätte auf jeden Fall nachteilige Konsequenzen. Die meisten arbeitenden Patienten können ja in der Arbeitssituation gar keinen Spritz-Ess-Abstand einhalten. Die haben eine halbe Stunde Pause, wie sollen sie da noch eine halbe Stunde warten, bis sie essen? Und man kann ja dann nicht sagen, wenn man's nicht einhalten kann, dann lassen wir das halt. Mit den Analoga gibt es hier eben keine Probleme, auch die Einstellung ist besser und damit sinkt auch das Risiko für eine Hypoglykämie, wenn es nach der Pause z. B. wieder zurück an die Maschine geht.

"Die Einschränkung der Therapiefreiheit ist langfristig teurer"

? Nun stehen ja gerade beim Diabetes einige neue Medikamente vor der Einführung oder sind bereits eingeführt. Darf man auch eine negative Bewertung des G-BA erwarten?

Kusterer: Noch schlimmer. Es liegt sogar bereits ein Beschlussentwurf ohne Begutachtung vor und es wurde zur Stellungnahmeverfahren aufgefordert. Die Verordnungsfähigkeit der neuen Medikamente wird darin stark eingeschränkt. Wieder geht es dabei rein um die Kosten auf Basis der Verordnungszahlen und es wird unabhängig von jeder evidenzbasierten Studienlage die Kombination des Metformin mit Glibenclamid empfohlen. Dabei wissen wir doch, dass es so wesentlich rascher zur notwendigen Insulingabe und zu einem erhöhten kardiovaskulären Risiko kommt. Es ist einfach fatal, wenn nur die reinen Verordnungskosten berücksichtigt werden und nicht diejenigen Kosten, die dadurch entstehen, dass es vermehrt und früher zur Insulinpflicht, zu Komplikationen und zu Folgekrankheiten kommt. Die Behandlungskosten beim Patienten mit Typ-2-Diabetes unterscheiden sich deutlich von den reinen Verordnungskosten. Bei den GLP-1-Analoga sehen wir in der Praxis beispielsweise, dass die Patienten tatsächlich deutlich an Gewicht abnehmen. Wir haben es bei Patienten geschafft, dass diese wieder von einer Basis-Bolus-Therapie auf eine orale Therapie eingestellt werden konnten. Das spart Kosten und bringt einen Zuwachs an Lebensqualität.

Es ist letztendlich künftig sogar zu befürchten, dass einige Medikamente in Deutschland gar nicht mehr auf den Markt kommen werden.

? Wird sich bei den lang wirksamen Insulinanaloga der Vorgang wiederholen?

Kusterer: Für die lang wirksamen Insulinanaloga werden ja im Frühjahr 2008 die ersten Berichte vorliegen. Das Ergebnis - da braucht sich niemand Gedanken zu machen - ist völlig klar. Es wird zu einer Ablehnung kommen. Allerdings muss man hier auch sagen, dass die Studienlage nicht so gut ist wie bei den kurz wirksamen Analoga. Trotzdem profitieren viele Patienten von den lang wirksamen Analoga und werden wieder benachteiligt, wenn die Verordnungsfähigkeit eingeschränkt wird. Ich rechne nicht damit, dass es hier Rabattverträge geben wird. Diese Patienten werden dann wieder mit morgendlichen BZ-Werten um 200 heraus kommen, sie werden eine schlechtere Einstellung und eine schlechtere Lebensqualität haben.

Wir brauchen und dafür plädiere ich hier, wirklich Studien aus der Praxis, wenn wir solche Dinge richtig bewerten wollen. Dafür muss aber auch die Methodik der Anwendungsbeobachtungen verbessert werden. Und die Krankenkassen hätten seit ein paar Jahren im Gegensatz zu früher ja tatsächlich die Möglichkeit, die Gesamtkosten zu analysieren - sie haben ja jetzt die Diagnosen vorliegen. Verordnungskosten sind keine Behandlungskosten. Ich verstehe überhaupt nicht, weshalb dies nicht geschieht. Mir ist es wichtig, dass man endlich wieder das Wohl des Patienten bei der Behandlung in den Mittelpunkt setzt und letztlich können die behandelnden Ärzte eigentlich am besten beurteilen, was für den individuellen Patienten angemessen ist. Ich möchte die Institution IQWIG gar nicht in Frage stellen, aber eine Einschränkung der Therapiefreiheit von oben nach unten wird immer eine Verschlechterung der Patientenbehandlung mit sich bringen und sie wird damit auch langfristig teurer werden.