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Notfallmedizin up2date 2007; 2(1): 41-56
DOI: 10.1055/s-2007-964826
Spezielle Notfallmedizin

© Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York

Akut- und intensivmedizinische Therapie des ischämischen Schlaganfalls

Martin Köhrmann, Rainer Kollmar, Peter D. Schellinger
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Publication Date:
26 October 2007 (online)

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Kernaussagen

Rekanalisationstherapien

Die systemische Thrombolyse innerhalb der ersten drei Stunden mittels rtPA stellt weiterhin die einzige zugelassene Therapie der zerebralen Ischämie dar.

Obwohl die Wirksamkeit der Thrombolyse gut belegt ist, wird sie auch heute noch zu selten angewendet.

Moderne Diffusions- und Perfusions-MRT‐Sequenzen erlauben es, ein bildmorphologisches Surrogat für das durch eine Rekanalisationstherapie potenziell rettbare Gewebe zu definieren. Das als Mismatch-Konzept bezeichnete Auswahlverfahren scheint auch eine Thrombolyse im erweiterten Zeitfenster nach drei Stunden zu ermöglichen. Randomisierte Studien hierzu werden derzeit durchgeführt.

Als experimentelles Verfahren wird derzeit die Ultraschall-gestützte Thrombolyse erprobt.

Die intraarterielle Thrombolyse ist speziell bei Verschlüssen von großen hirnversorgenden Gefäßen eine wichtige Alternative zur intravenösen Therapie. Zudem bietet sie die Möglichkeit eine dem Verschluss des Gefäßes eventuell zugrundeliegende Stenose interventionell zu behandeln.

Die Kombination aus intravenöser und intraarterieller Thrombolyse wird als Bridging-Verfahren bezeichnet und kommt derzeit insbesondere für Infarkte der hinteren Zirkulation zur Anwendung.

Verschlüsse der A. basilaris stellen eine seltene, aber die gefährlichste Form des Schlaganfalles dar (unbehandelt Mortalität um 90 %). Hier werden derzeit meist primär intraarteriell-interventionelle oder Bridging-Verfahren verwendet. Nach den Ergebnissen neuer Studien scheint es jedoch gerechtfertigt, in Situationen, in denen eine intraarterielle lokale Intervention nicht durchführbar ist, eine systemische Lysetherapie durchzuführen.

Operative Dekompression bei raumfordernden Infarkten

Die dekompressive Hemikraniektomie ist eine Möglichkeit zur Behandlung des malignen Mediainfarktes. Die Ergebnisse randomisierter Studien (z. B. DESTINY‐ Studie), die diese operative Therapie mit dem bestmöglichen konservativen Vorgehen vergleichen, werden in Kürze vorliegen. Erste Ergebnisse belegen eine Verringerung der Mortalität durch die operative Therapie.

Bei raumfordernden Kleinhirninfarkten ist die Indikation zur Dekompression und Liquorableitung mittels externer Ventrikeldrainage (EVD) frühzeitig zu stellen, um eine lokale Kompression des Hirnstammes zu verhindern. Die Anlage einer EVD alleine ist aufgrund der zu erwartenden Hirnstammkompression durch lokale Druckphänomene nicht zu rechtfertigen.

Hypothermie

Der Hypothermie kommt derzeit aufgrund fehlender randomisierter Studien ein lediglich experimenteller Ansatz zu. Fragen zu Dauer und Beginn, Hypothermietiefe, Beatmungsmethoden, Methoden zur Induktion und Erhaltung der Hypothermie, Wiedererwärmung und geeigneter Flüssigkeits- sowie Elektrolytbalance müssen durch weitere klinische Studien noch geklärt werden.

Literatur

  • 1 The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group . Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke.  N Engl J Med. 1995;  333 1581-1587
    CrossrefGoogle Scholar
  • 2 Hacke W, Kaste M, Fieschi C. et al . Intravenous thrombolysis with recombinant tissue plasminogen activator for acute hemispheric stroke. The European Cooperative Acute Stroke Study.  JAMA. 1995;  274 1017-1025
    CrossrefGoogle Scholar
  • 3 Hacke W, Brott T, Caplan L. et al . Thrombolysis in acute ischemic stroke: controlled trials and clinical experience.  Neurology. 1999;  53 S3-S14
    Google Scholar
  • 4 Wardlaw J M, del Zoppo G, Yamaguchi T. Thrombolysis for acute ischaemic stroke (Cochrane Review).  The Cochrane Library. 2002;  1
    Google Scholar
  • 5 Hacke W, Donnan G, Fieschi C. et al . Association of outcome with early stroke treatment: pooled analysis of ATLANTIS, ECASS, and NINDS rt-PA stroke trials.  Lancet. 2004;  363 768-774
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 6 Albers G W, Bates V E, Clark W M, Bell R, Verro P, Hamilton S A. Intravenous tissue-type plasminogen activator for treatment of acute stroke: the Standard Treatment with Alteplase to Reverse Stroke (STARS) study.  JAMA. 2000;  283 1145-1150
    CrossrefGoogle Scholar
  • 7 Grond M, Stenzel C, Schmulling S. Early intravenous thrombolysis for acute ischemic stroke in a community-based approach.  Stroke. 1998;  29 1544-1549
    Google Scholar
  • 8 Hill M D, Buchan A M. Thrombolysis for acute ischemic stroke: results of the Canadian Alteplase for Stroke Effectiveness Study.  CMAJ. 2005;  172 1307-1312
    CrossrefGoogle Scholar
  • 9 Röther J, Schellinger P D, Gass A. et al . Effect of intravenous thrombolysis on MRI parameters and functional outcome in acute stroke < 6 h.  Stroke. 2002;  33 2438-2445
    CrossrefGoogle Scholar
  • 10 Fiebach J B, Schellinger P D, Gass A, Kucinski T, Siebler M, Villringer A, Olkers P, Hirsch J G, Heiland S, Wilde P, Jansen O, Rother J, Hacke W, Sartor K. Stroke magnetic resonance imaging is accurate in hyperacute intracerebral hemorrhage: a multicenter study on the validity of stroke imaging.  Stroke. 2004;  35 502-507
    CrossrefGoogle Scholar
  • 11 Thomalla G, Schwark C, Sobesky J. et al . Outcome and symptomatic bleeding complications of intravenous thrombolysis within 6 hours in MRI‐selected stroke patients: comparison of a german multicenter study with the pooled data of ATLANTIS, ECASS, and NINDS tPA Trials.  Stroke. 2006;  37 852-858
    CrossrefGoogle Scholar
  • 12 Kohrmann M, Juttler E, Fiebach J B. et al . MRI versus CT‐based thrombolysis treatment within and beyond the 3 h time window after stroke onset: a cohort study.  Lancet Neurol. 2006;  5 661-667
    CrossrefGoogle Scholar
  • 13 Hacke W, Albers G, Al-Rawi Y. et al . The Desmoteplase in Acute Ischemic Stroke Trial (DIAS): a phase II MRI‐based 9-hour window acute stroke thrombolysis trial with intravenous desmoteplase.  Stroke. 2005;  36 66-73
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 14 Furlan A J, Eyding D, Albers G W. et al . Dose Escalation of Desmoteplase for Acute Ischemic Stroke (DEDAS): evidence of safety and efficacy 3 to 9 hours after stroke onset.  Stroke. 2006;  37 1227-1231
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 15 Molina C A, Ribo M, Rubiera M. et al . Microbubble administration accelerates clot lysis during continuous 2-MHz ultrasound monitoring in stroke patients treated with intravenous tissue plasminogen activator.  Stroke. 2006;  37 425-429
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 16 Alexandrov A V, Molina C A, Grotta J C. et al . Ultrasound-enhanced systemic thrombolysis for acute stroke.  N Engl J Med. 2004;  351 2170-2178
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 17 Daffertshofer M, Gass A, Ringleb P. et al . Transcranial low-frequency ultrasound-mediated thrombolysis in brain ischemia: increased risk of hemorrhage with combined ultrasound and tissue plasminogen activator. Results of a phase II clinical trial.  Stroke. 2005;  36 1441-1446
    CrossrefGoogle Scholar
  • 18 del Zoppo G J, Higashida R T, Furlan A J. et al . PROACT: a phase II randomized trial of recombinant pro-urokinase by direct arterial delivery in acute middle cerebral artery stroke.  Stroke. 1998;  29 4-11
    CrossrefGoogle Scholar
  • 19 Furlan A, Higashida R, Wechsler L. et al . Intra-arterial prourokinase for acute ischemic stroke. The PROACT II study: a randomized controlled trial. Prolyse in acute cerebral thromboembolism.  JAMA. 1999;  282 2003-2011
    CrossrefGoogle Scholar
  • 20 Lewandowski C A, Frankel M, Tomsick T A. et al . Combined intravenous and intra-arterial r-TPA versus intra-arterial therapy of acute ischemic stroke: Emergency Management of Stroke (EMS) bridging trial.  Stroke. 1999;  30 2598-2605
    CrossrefGoogle Scholar
  • 21 The IMS Study Investigators . Combined intravenous and intra-arterial recanalization for acute ischemic stroke: the Interventional Management of Stroke Study.  Stroke. 2004;  35 904-911
    CrossrefGoogle Scholar
  • 22 The IMS 2 Investigators .The Second Interventional Management of Stroke Study. In International Stroke Conference. Orlando, FL, USA; 2006
    Google Scholar
  • 23 Hacke W, Zeumer H, Ferbert A, Brückmann H, del Zoppo G. Intraarterial thrombolytic therapy improves outcome in patients with acute vertebrobasilar occlusive disease.  Stroke. 1988;  19 1216-1222
    CrossrefGoogle Scholar
  • 24 Lindsberg P J, Soinne L, Tatlisumak T. et al . Long-term outcome after intravenous thrombolysis of basilar artery occlusion.  JAMA. 2004;  292 1862-1866
    CrossrefGoogle Scholar
  • 25 Mitchell P J, Gerraty R P, Donnan G A. et al . Thrombolysis in the vertebrobasilar circulation - the Australian Urokinase Stroke Trial (AUST) pilot study.  Cerebrovasc Dis. 1997;  7 94-99
    Google Scholar
  • 26 Macleod M R, Davis S M, Mitchell P J. et al . Results of a multicentre, randomised controlled trial of intra-arterial urokinase in the treatment of acute posterior circulation ischaemic stroke.  Cerebrovasc Dis. 2005;  20 12-17
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 27 Lindsberg P J, Mattle H P. Therapy of basilar artery occlusion: a systematic analysis comparing intra-arterial and intravenous thrombolysis.  Stroke. 2006;  37 922-928
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 28 Eckert B, Koch C, Thomalla G. et al . Aggressive therapy with intravenous abciximab and intra-arterial rtPA and additional PTA/stenting improves clinical outcome in acute vertebrobasilar occlusion: combined local fibrinolysis and intravenous abciximab in acute vertebrobasilar stroke treatment (FAST): results of a multicenter study.  Stroke. 2005;  36 1160-1165
    CrossrefGoogle Scholar
  • 29 Schwab S, Steiner T, Aschoff A, Schwarz S, Steiner H H, Jansen O, Hacke W. Early hemicraniectomy in patients with complete middle cerebral artery infarction.  Stroke. 1998;  29 1888-1893
    CrossrefGoogle Scholar
  • 30 Wagner S, Schnippering H, Aschoff A, Koziol J A, Schwab S, Steiner T. Suboptimum hemicraniectomy as a cause of additional cerebral lesions in patients with malignant infarction of the middle cerebral artery.  J Neurosurg. 2001;  94 693-696
    CrossrefGoogle Scholar
  • 31 Holtkamp M, Buchheim K, Unterberg A, Hoffmann O, Schielke E, Weber J R, Masuhr F. Hemicraniectomy in elderly patients with space occupying media infarction: improved survival but poor functional outcome.  J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2001;  70 226-228
    CrossrefPubMedGoogle Scholar
  • 32 Leonhardt G, Wilhelm H, Doerfler A. et al . Clinical outcome and neuropsychological deficits after right decompressive hemicraniectomy in MCA infarction.  J Neurol. 2002;  249 1433-1440
    CrossrefGoogle Scholar
  • 33 Walz B, Zimmermann C, Bottger S, Haberl R L. Prognosis of patients after hemicraniectomy in malignant middle cerebral artery infarction.  J Neurol. 2002;  249 1183-1190
    CrossrefGoogle Scholar
  • 34 Jauss M, Krieger D, Hornig C, Schramm J, Busse O. Surgical and medical management of patients with massive cerebellar infarctions: results of the German-Austrian Cerebellar Infarction Study.  J Neurol. 1999;  246 257-264
    CrossrefGoogle Scholar
  • 35 Corbett D, Thornhill J. Temperature modulation (hypothermic and hyperthermic conditions) and its influence on histological and behavioral outcomes following cerebral ischemia.  Brain Pathol. 2000;  10 145-152
    Google Scholar
  • 36 Kollmar R, Schwab S. Hypothermiebehandlung des Schlaganfalls. Status und Perspektiven.  Akt Neurol. 2003;  30 487-496
    Article in Thieme ConnectGoogle Scholar
  • 37 Schwab S, Schwarz S, Spranger M, Keller E, Bertram M, Hacke W. Moderate hypothermia in the treatment of patients with severe middle cerebral artery infarction.  Stroke. 1998;  29 2461-2466
    CrossrefGoogle Scholar
  • 38 Schwab S, Georgiadis D, Berrouschot J, Schellinger P D, Graffagnino C, Mayer S A. Feasibility and safety of moderate hypothermia after massive hemispheric infarction.  Stroke. 2001;  32 2033-2035
    CrossrefGoogle Scholar
  • 39 Georgiadis D, Schwarz S, Aschoff A, Schwab S. Hemicraniectomy and moderate hypothermia in patients with severe ischemic stroke.  Stroke. 2002;  33 1584-1588
    CrossrefGoogle Scholar
  • 40 Steiner T, Friede T, Aschoff A, Schellinger P D, Schwab S, Hacke W. Effect and feasibility of controlled rewarming after moderate hypothermia in stroke patients with malignant infarction of the middle cerebral artery.  Stroke. 2001;  32 2833-2835
    CrossrefGoogle Scholar
  • 41 Kammersgaard L P, Rasmussen B H, Jorgensen H S, Reith J, Weber U, Olsen T S. Feasibility and safety of inducing modest hypothermia in awake patients with acute stroke through surface cooling: a case-control study: the Copenhagen Stroke Study.  Stroke. 2000;  31 2251-2256
    CrossrefGoogle Scholar
  • 42 Krieger D W, De Georgia M A, Abou-Chebl A. et al . Cooling for acute ischemic brain damage (cool aid): an open pilot study of induced hypothermia in acute ischemic stroke.  Stroke. 2001;  32 1847-1854
    CrossrefGoogle Scholar
  • 43 De Georgia M A, Krieger D W, Abou-Chebl A. et al . Cooling for Acute Ischemic Brain Damage (COOL AID): a feasibility trial of endovascular cooling.  Neurology. 2004;  63 312-317
    CrossrefGoogle Scholar
  • 44 Bernard S A, Gray T W, Buist M D, Jones B M, Silvester W, Gutteridge G, Smith K. Treatment of comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest with induced hypothermia.  N Engl J Med. 2002;  346 557-563
    CrossrefGoogle Scholar
  • 45 Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group . Mild therapeutic hypothermia to improve the neurologic outcome after cardiac arrest.  N Engl J Med. 2002;  346 549-556
    CrossrefGoogle Scholar

Dr. med. Martin Köhrmann

Neurologische Universitätsklinik

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