Wenn man über invasive Mykosen spricht, tut man dies meist in Zusammenhang mit immunkomprimierten
Patienten. Doch auch bei Immunkompetenten ist eine invasive Ausbreitung von Pilzinfektionen
mit schwerwiegenden Komplikationen möglich, wie viele Fallberichte dokumentieren.
So ist zum Beispiel die chronisch invasive Aspergillus-Sinusitis bei nicht oder nur
wenig Immunsupprimierten beschrieben [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9].
Der Sinus sphenoidalis ist seltener als andere Nebenhöhlen von einer invasiven Aspergillus-Infektion
betroffen. Selbst bei Immunkompetenten können sich die Schimmelpilze jedoch in die
Orbita, den Gaumen und die Schädelhöhle ausbreiten oder in die Karotiden eindringen,
was nicht nur den Verlust des Sehvermögens, sondern auch lebensbedrohliche Komplikationen
wie Meningitis [2], Hirnabszess und Schlaganfall zur Folge haben kann.
Uncharakteristische Symptome erschweren die Diagnose
Uncharakteristische Symptome erschweren die Diagnose
Eine frühzeitige Erkennung einer solchen Aspergillus-Sinusitis wird dadurch erschwert,
dass die klinischen Symptome lange uncharakteristisch bleiben. Bei isolierter Sinusitis
sphenoidalis treten oft nur Kopfschmerzen auf, die leicht als Migräne verkannt werden
können, da sie oft retroorbital, frontal, temporoparietal oder akzipital lokalisiert
sind [3]. Bei invasivem Verlauf der Sinusitis sphenoidalis können weitere Symptome auftreten,
die sich durch die Invasion der anatomisch benachbarten Strukturen ergeben - dem Nervus
opticus, der Dura oder dem Sinus cavernosus mit den Hirnnerven III-IV und den Arteriae
carotides internae [3].
Die Behandlung erfolgt durch chirurgische Sanierung und eine anschließende, lang dauernde
Antimykotikatherapie in suffizienter Dosierung [6], die jedoch beim Einsatz von Amphotericin B aufgrund dessen nephrotoxischer Eigenschaften
erhebliche Probleme bereiten kann. Erschwerend kommt hinzu, dass immer häufiger Infektionen
mit resistenten Keimen auftreten, die mit den älteren Antimykotika meist nicht ausreichend
behandelbar sind. Neuere Azole wie das Voriconazol (Vfend®) sind in solchen Fällen
deutlich effektiver. Mit ihnen lassen sich viele resistente Aspergillus-Stämme behandeln
[4].
Chirurgisch-antimykotische Kombinationstherapie erfolgreich
Chirurgisch-antimykotische Kombinationstherapie erfolgreich
Bereits 1998 hatten Swift und Denning eine Patientin mit Aspergillus-fumigatus-Sinusitis
und Schädelbasisosteitis erfolgreich mit dem neueren Triazol Voriconazol behandelt.
Nachdem die Patientin auf die initiale orale Behandlung mit Itraconazol (400 mg täglich,
18 Monate) nicht angesprochen hatte, stellten sie die Behandlung auf Voriconazol um,
die sie über weitere 14 Monate verabreichten - mit Erfolg: Die Symptomatik verschwand
und die Patientin blieb über weitere fünf Jahre beschwerdefrei.
Nun haben Dr. Ariane Baumann und ihre Kollegen, Bern (Schweiz), ihre Erfahrungen bei
vier Patienten mit klinisch, radiologisch und histologisch dokumentierter invasiver
Aspergillose des Sphenoids berichtet [1]. Voriconazol hat sich in allen vier Fällen in der adjuvanten Therapie als wirksam
und besser verträglich als Amphotericin B erwiesen.
Der Primäreingriff war eine endoskopische Sphenoidotomie, bei der die Nebenhöhle drainiert
und die Pilzmasse entfernt wurde. Die postoperative adjuvante Antimykotikatherapie
erfolgte bei zwei Patienten von vornherein mit Voriconazol, bei den beiden anderen
musste eine initiale Behandlung mit Amphotericin B abgebrochen werden, nachdem akute
nephrotoxische Komplikationen aufgetreten waren. Die Patienten wurden daraufhin auf
Voriconazol umgestellt. Alle vier Patienten erhielten über einen Zeitraum von insgesamt
zwölf bis 14 Wochen zweimal täglich 200 mg Voriconazol oral.
Nach dieser chirurgisch-antimykotischen Kombinationstherapie fanden sich bei keinem
der Patienten noch Symptome oder endoskopische bzw. radiologische Hinweise auf Krankheitsresiduen.
Einzige Nebenwirkungen der Behandlung waren Übelkeit bei einem Patienten, zwei andere
Patienten klagten über vorübergehende Sehstörungen.
Wirksam und gut verträglich
Wirksam und gut verträglich
Baumann und ihre Koautoren schlussfolgern daher, dass Voriconazol bei der adjuvanten
Behandlung der invasiven Sphenoidal-Aspergillose wirksam ist - und zugleich weniger
toxisch als Amphotericin B.
Gabriele Henning-Wrobel, Erwitte
