Ergebnisse des 2. Radiologisch-gynäkologischen Expertentreffens - Uterusarterienembolisation (UAE) zur Myombehandlung

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In den letzten Jahren hat sich ausgehend von Frankreich und den USA mit der Uterusarterienembolisation (UAE) auch in Deutschland ein Behandlungsverfahren bei Patientinnen mit myombedingten Beschwerden etabliert, das neue Möglichkeiten bei der Therapieindividualisierung beim Uterus myomatosus eröffnet.

Nach dem derzeitigen Stand der Literatur stellt die Uterusarterienembolisation eine Alternative zur operativen Therapie des symptomatischen Uterus myomatosus dar.

Präambel

Intention des Konsensustreffens waren die Beschreibung und Bewertung der UAE. Die Teilnehmerinnen und Teilnehmer des radiologisch-gynäkologischen Expertentreffens haben erneut in Auswertung der vorhandenen Literatur, international publizierter Empfehlungen und eigener Erfahrungen nach ausführlicher Diskussion einen Konsens zwischen den beiden beteiligten Fachrichtungen gefunden. Die Expertenrunde war sich bewusst, dass hier über die Möglichkeiten und Grenzen eines neuen radiologischen Therapieverfahrens zusammen mit Fachleuten der Gynäkologie diskutiert wurde, die das Verfahren dann selber nicht durchführen, die aber über entsprechende Erfahrung mit der Diagnostik und traditionellen Behandlung von Erkrankungen des weiblichen Genitales verfügen.

Die aus 11 Radiologen und 13 Gynäkologen zusammengesetzte Expertengruppe, welche sich am 23. Oktober 2006 zum 2. Radiologisch-gynäkologischen Expertentreffens an der Berliner Charité/Campus Virchow-Klinikum getroffen hat, verabschiedete nach ausführlicher und z.T. kontroverser Diskussion im Konsens die nachfolgenden Empfehlungen. Das Konsensuspapier wird von den am Ende der Arbeit aufgeführten Gynäkologen und Radiologen getragen, wenngleich nicht immer einstimmige Voten erzielt werden konnten. Das Papier spiegelt den derzeitigen Wissensstand wider.

1. Strukturelle Voraussetzungen und Qualitätssicherung in der Durchführung der UAE

Die UAE sollte nur an Kliniken durchgeführt werden, die seitens der Gynäkologie und der Radiologie über die nötige Expertise in der Durchführung der UAE, einer adäquaten Schmerztherapie nach dem Eingriff und im Management von Nebenwirkungen sowie in der konservativen und operativen Therapie von Myomen verfügen.

Nach umfassender interdisziplinärer Beratung sollte die Therapieentscheidung im fachärztlich gynäkologischen-radiologischen Konsens unter Abwägung und in Kenntnis aller vorhandenen Therapieoptionen sowie unter Berücksichtigung des Patientinnenwunsches (informed consent) getroffen werden.

Vor Etablierung eines Programms für UAE wird eine theoretische und praktische Unterweisung an einem Zentrum mit weitreichender Erfahrung in der Durchführung der UAE sowie die Teilnahme an einem Kursus über Theorie und Praxis der UAE empfohlen. Die klinischen Daten und die bildgebenden Befunde der Intervention sollten in einem zentralen nationalen oder internationalen Register (AGIR/CIRSE) dokumentiert werden. Neben der gesetzlich vorgeschriebenen Dokumentation sollten zur Qualitätssicherung ferner die ermittelten Kennzahlen zur Strahlenexposition (Flächendosisprodukt, Durchleuchtungszeit) vierteljährlich unter Berücksichtigung der in der Literatur genannten Durchschnittswerte für die UAE geprüft werden.

2. Vor einer UAE notwendige Untersuchungen

Basis der Therapiefestlegung ist die fachärztlich-gynäkologische Untersuchung inkl. vaginalem und/oder abdominalem Ultraschall (in Abhängigkeit von der Größe des Uterus myomatosus).

Bei Blutungsstörungen sollte die Indikation zur Hysteroskopie und fraktionierten Abrasio großzügig gestellt werden. Es muss ein nicht länger als 6 Monate zurückliegender, unauffälliger zytologischer Abstrichbefund von der Cervix uteri vorliegen.

Aus radiologischer Sicht ist mindestens ein bildgebendes Verfahren (Magnetresonanztomografie [MRT] oder Ultraschall) vor einer UAE notwendig. Eine MRT vor UAE ist empfehlenswert, über die Durchführung einer MRT ist individuell zu entscheiden.

Neben einem Schwangerschaftstest müssen an Laborwerten vorliegen: Kreatinin, Gerinnungsstatus, Schilddrüsenwerte und Blutbild. Anamnestisch und klinisch sollte eine floride Entzündung ausgeschlossen werden.

3. Indikationen für eine UAE

Indikation für eine Uterusarterienembolisation ist ein symptomatischer Uterus myomatosus. Die UAE stellt als Alternative zum operativen Vorgehen auch eine Option bei multiplen Myomen, großen Myomen, Patientinnen mit eingeschränkter Operabilität und Patientinnen mit mehrfachen Voroperationen im Bauchraum dar.

4. Kontraindikationen für eine UAE

4.1. Technisch

Relativ

Versorgung des Myoms/der Myome über eine A. ovarica. Es gilt, Nutzen und Risiken einer additiven Embolisation der betreffenden A. ovarica abzuwägen.

4.2. Anatomisch

Absolut

Submuköse Myome Typ 0 und I nach ESGE.

Relativ

Subseröse gestielte Myome

4.3. Klinisch

Absolut

• v.a. Malignom

• Patientin in der Postmenopause

• Schwangerschaft

• akuter Genitalinfekt

• manifeste Hyperthyreose/Floride Thyreoditis bei hyperthyreoter Stoffwechsellage

• geplante oder laufende Radioiodtherapie

Relativ

• Kontrastmittelallergie

• Allergie auf Lokalanästhetika

• latente Hyperthyreose

• Niereninsuffizienz (Kreatininwert > 1,5)

• liegendes IUP

• nicht sicher abgeschlossene Familienplanung

• Immunsuppression

• GnRH-Vorbehandlung in den vorausgegangenen 3 Monaten

5. UAE bei Patientinnen mit Kinderwunsch

Die UAE ist keine Methode im Rahmen der Kinderwunschbehandlung.

Bevor bei einer Patientin mit nicht abgeschlossener Familienplanung eine Hysterektomie in Erwägung gezogen wird, sollte die Möglichkeit einer UAE geprüft werden.

Für Patientinnen mit Kinderwunsch ist die Rolle der UAE als Behandlungsoption nicht geklärt. Es existieren bisher keine prospektiv erhobenen Daten, deren Ergebnisse mit der erforderlichen Evidenz eine Aussage über den Einfluss der UAE auf Fertilitätsrate und Schwangerschaftsausgang zulassen.

6. Strahlenschutz

Dem Strahlenschutz kommt bei der UAE eine besondere Bedeutung zu. Es sollte möglichst eine gepulste Durchleuchtung eingesetzt werden. Serienangiografien sowie Schrägprojektionen sollten auf ein Minimum reduziert werden. Die Durchschnittswerte für das Flächendosisprodukt sollten unter 50 Gy/cm2 für gepulste Anlagen liegen. Die mittlere Durchleuchtunsgzeit der UAE sollte < 20 min betragen. Die Strahlenbelastung entspricht mit einer geschätzten effektiven Dosis von durchschnittlich 30 mSv (Äquivalentdosis) in etwa 2 bis 3 Abdominal-CT-Aufnahmen.

7. Nebenwirkung verstärkter vaginaler Ausfluss

Als relevante Nebenwirkung der UAE ist ein verstärkter vaginaler Ausfluss oder der Abgang von Myommaterial möglich. Uteriner Ausfluss kann in den ersten Wochen nach UAE normal sein. Bei auffälligem Fluor ist eine Infektionsdiagnostik und -therapie durchzuführen. Menorrhagien, krampfartige Unterbauchschmerzen oder Abgang von Gewebsteilen können bei sich submukös verlagernden Myomen auftreten. In Abhängigkeit von der klinischen Symptomatik und dem Befund der bildgebenden Diagnostik kann eine hysteroskopische Myomresektion oder eine vaginale Myomabtragung wie bei einem Myoma in statu nascendi angezeigt sein. Eine Hysterektomie ist a priori nicht indiziert.

In Zweifelsfällen sollte das die UAE durchführende Zentrum kontaktiert werden.

8. Erfolgskriterien für die UAE

Im Vordergrund der Abschätzung eines Therapieerfolges nach UAE steht weniger die Volumenreduktion eines dominanten Myoms bzw. des gesamten Uterus nach der Behandlung, sondern vielmehr die Besserung oder das völlige Verschwinden der von der Patientin angegebenen (myombedingten) Beschwerden.

9. Nachuntersuchungen nach UAE

Eine regelmäßige fachärztlich-gynäkologische und/oder -radiologische Nachsorge nach UAE wird empfohlen. Bildgebende Verfahren sind hilfreich (z.B. Sonografie in Verbindung mit Doppler-Sonografie, MRT). Bei fehlendem Therapieerfolg (keine Symptombesserung und/oder Größenprogredienz der Myome) oder Auffälligkeiten in der Bildgebung (Größenzunahme von Myom(en) oder Uterus und/oder fehlende Devaskularisation des Myoms/der Myome) ist eine weitere Abklärung notwendig.

10. Anhang

10.1. Abkürzungsverzeichnis

• AGE = Arbeitsgemeinschaft für Endoskopische Gynäkologie

• AGIR = Arbeitsgemeinschaft Interventionelle Radiologie der Deutschen Röntgengesellschaft

• CIRSE = Cardiovascular and Interventional Radiology Society of Europe

• DGGG = Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe

• CT = Computertomografie

• GnRH = Gonadotropin Releasing Hormone

• ESGE = European Society for Gynaecological Endoscopy

• MRT = Magnetresonanztomografie

• Gy = Gray

• mSV = Millisievert (effektive Dosis)

• UAE = Uterusarterienembolisation

10.2. Autorenliste

Korrespondierende Autoren:

Dr. med. Thomas J. Kröncke

Institut für diagnostische und interventionelle Radiologie, Charité - Universitätsmedizin Berlin/Campus Charité Mitte

Charitéplatz 1

10098 Berlin

PD Dr. med. Matthias David

Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe, Charité - Universitätsmedizin Berlin/Campus Virchow-Klinikum

Augustenburgerplatz 1

13353 Berlin

Weitere Autoren:

A. D. Ebert, Berlin, G. Gaffke, Magedeburg, J. Hucke, Wuppertal, T. Helmberger, Lübeck, E. Krystek, Heidelberg, R. Kurzeja, Berlin, I. von Leffern, Hamburg, H. Meden, Rotenburg/Wümme, S. Müller-Hülsbeck, Kiel, W. Neuhaus, Duisburg, M. Pölcher, Bonn, B. Radeleff, Heidelberg, S. Rimbach, Konstanz, G. Rott, Duisburg, W. Rossmanith, Karlsruhe-Rüppurr, T. Schollmeyer, Kiel, E.-P. Strekker, Karlsruhe-Rüppurr, K. Suden, Lübeck, G. Voshage, Hannover, D. Vorwerk, Ingolstadt, W. Weiß, Traunstein