Zusammenfassung
Bei Verdacht auf eine koronare Herzerkrankung (KHK) ist das Belastungs-EKG die am
weitesten verbreitetete und kostengünstigste Methode zur initialen diagnostischen
Abklärung einer Myokardischämie. Voraussetzung für den sinnvollen diagnostischen Einsatz
des Belastungs-EKGs ist eine eindeutige Interpretationsmöglichkeit der ST-Strecke,
eine ausreichende Belastbarkeit des Patienten, eine mittlere Vortestwahrscheinlichkeit
für eine KHK zwischen 10 % und 90 % und das Fehlen von Kontraindikationen für eine
dynamische Belastung.
Da ein unauffälliges Belastungs-EKG wegen einer Sensitivität von nur ca. 70 % und
wegen eines hohen Anteils von nicht diagnostisch ergometrierbaren Patienten eine hämodynamisch
bedeutsame stenosierende KHK nicht sicher ausschließen kann, spielen bildgebende Verfahren
als primäre oder sekundäre Untersuchungsverfahren in der Stufendiagnostik der KHK
eine wichtige Rolle. Als gleichberechtigte bildgebende Verfahren gelten die Myokardszintigraphie,
die Stress-Echokardiographie und die Magnetresonanztomographie. Grundsätzlich ist
kein bildgebendes Verfahren den anderen Methoden diagnostisch eindeutig überlegen.
Jedes Verfahren hat aber spezifische Vor- und Nachteile bzw. auch Kontraindikationen
, die für jeden Patienten eine individuelle Auswahl der bildgebenden Diagnostik und
des damit verbundenen Belastungsmodus zur Erreichung der bestmöglichen Bildqualität
erforderlich machen. Daneben sollten auch die jeweilige Verfügbarkeit und insbesondere
die Erfahrung der Einrichtung mit in Betracht gezogen werden.
Auch wenn bei ca. 20 % der Patienten mit V.a. KHK primär eine bildgebende Ischämiediagnostik
erfolgt weil die Voraussetzungen für eine zuverlässige diagnostische Aussage fehlen,
ist das Belastungs-EKG nach wie vor das Arbeitspferd in der Stufendiagnostik der myokardialen
Ischämie.
Summary
The stress-ECG is the most often adopted and most cost effective initial diagnostic
test for the assessment of myocardial ischemia in patients with suspected coronary
artery disease (CAD). Prerequisites for the diagnostic usefullness of stress-ECG are
a clearly interpretable ST-segment, ability to reach the predicted work load, an intermediate
pretest probability for CAD ranging between 10 % and 90 % and the absence of any contraindications
for dynamic exercise.
Because of the limited diagnostic sensitivity of about 70 %, and a high percentage
of patients, who are unable to exercise, a negative stress ECG can definitely not
exclude hemodynamically significant CAD. Therefore, stress imaging techniques like
myocardial scintigraphy, stress-echocardiography and stress magnetic resonance imaging
play a major role in the stepwise diagnostic work-up of patients with suspected CAD.
These stress imaging techniques are basically interchangeable since no method is definitely
superior to one of the others. However, each method has its specific pros and cons
and inherent contraindications. Therefore the choice of the stress imaging method
and the form of stress applied should be based on the individual patients characteristics
to gain optimal image quality and diagnostic accuracy. Moreover, the decision for
one method should take the local availability and institutional expertise of diagnostic
centers into account.
Although partly substituted by stress imaging techniques the stress-ECG still remains
the workhorse for a stepwise diagnostic work-up of patients with suspected CAD.
Schlüsselwörter
Belastungs-EKG - diagnostische Genauigkeit - Myokardischämie - Myokardszintigraphie
- Stress-Echokardiographie - Stress-Magnetresonanztomographie
Key words
stress-ECG - diagnostic accuracy - myocardial ischemia - myocardial scintigraphy -
stress-echocardiography - stress-MRI
Literatur
- 1
Achenbach S, Rost C, Ropers D, Pflederer T, von Erffa J, Daniel W G.
Nicht invasive Koronarangiographie: aktueller Stand und Perspektiven.
Dtsch med Wochenschr.
2007;
132
750-756
- 2
Baer F M, Voth E, Theissen P. et al .
Comparison of dobutamine-magnetic resonance imaging and dobutamine-99mTc-methoxy-isobutyl-isonitrile
SPECT in the diagnosis of coronary artery disease.
Radiology.
1994;
193
203-209
- 3
Baer F M, Erdmann E.
Diagnosis of coronary artery disease: from established techniques to recent developments.
Medicographia.
2004;
26
407-416
- 4
Baer F M.
Frühdiagnostik der funktionell relevanten koronaren Herzerkrankung.
Internist.
2005;
4
389-399
- 5
Dietz R, Rauch B.
Leitlinie zur Diagnose und Behandlung der chronischen koronaren Herzerkrankung der
Deutschen Gesellschaft für Kardiologie - Herz- und Kreislaufforschung (DGK).
Z Kardiol.
2003;
92
501-521
- 6
Froehlicher V F, Lehmann K G, Thomas R. et al .
The electrocardiographic exercise test in in a population with reduced exercise bias:
diagnostic performance, computerized interpretation and multivariate freedom.
Ann Intern med.
1998;
128
965-974
- 7
Gibbons R J, Antmann E.
http://www.acc.org ACC/AHA 2002 Guideline update for exercise testing. Summary article.
- 8
Gibbons R J, Abrams J, Chatterjee K. et al .
ACC7AHA 2002 guideline update for the management of patients with chronic stable angina
- summary article: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association
Task Force on Practice Guidelines.
Circulation.
2003;
107
149-58
- 9
Greenland P, Gaziano J M.
Selecting asymptomatic patients for coronary computed tomography or elektrocardiographic
exercise testing.
N Engl J Med.
2003;
349
465-473
- 10
Kennedy H, Killip T, Fischer L. et al .
The clinical spectrum of coronary artery disease and its surgical and medical management:
1974 - 1979. The Coronary Artery Surgery Study.
Circulation.
1977;
56:
756-761
- 11
Klingfield P, Lauer M S.
Exercise electrocardiogram testing. Beyond the ST-segment.
Circulation.
2006;
114
2070-2082
- 12
Michaelides A P, Psomadaki Z D, Dilaveris P E. et al .
Improved detection of coronary artery disease by exercise electrocardiography with
the use of right precordial leads.
N Engl J Med.
1999;
340
340-5
- 13
Nagel E, Lehmkuhl H B, Bocksch W. et al .
Non invasive diagnosis of ischemia induced wall motion abnormalities using high dose
dobutamine stress magnetic resonance imaging: Comparison to dobutamine stress echocardiography.
Circulation.
1999;
99
763-770
- 14
Nagel E, Bauer W, Sechtem U. et al .
Klinische Indikationen für die kardiovaskuläre Magnetresonanztomographie (CMR).
Clin Res Cardiol Suppl.
2007;
2
77-96
- 15 Nationale Versorgungsleitlinie chronische KHK. Version 1.4 11/2006. http://www.versorgungsleitlinien.de.
- 16
O’Rourke R A, Brundage B H, Froelicher V F. et al .
American College of Cardiology/American Heart Association Expert Consensus Document
on Electron-Beam Computed Tomography for the Diagnosis and Prognosis of Coronary Artery
Disease.
Ciculation.
2000;
102
126-140
- 17
Picano E, Lattanz F, Orlandini A, Marini C, l’Abbate A.
Stress echocardiography and the human factor: the importance of being expert.
J Am Coll Cardiol.
1991;
17
666-9
- 18
Schannwell C M, Schoebel F C, Lazica D. et al .
Besonderheiten der koronaren Herzkrankheit in der klinischen Symptomatik und Erstdiagnostik
bei Frauen.
Dtsch Med Wschr.
2000;
125
1417-1423
- 19
Underwood S R, Anagnostopoulos C, Cerqueira M. et al .
Myocardial perfusion scintigraphy: the evidence.
Eur J Nucl Med Mol Imaging.
2004;
31
261-291
Prof. Dr. Frank M. Baer
Klinik III für Innere Medizin, Universität zu Köln
Joseph-Stelzmann Str. 9
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