Invasive Mykosen in der Onkologie - Empirische Antimykotikatherapie ist und bleibt Standard!

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Leiden neutropenische Patienten an antibiotikaresistentem Fieber ist eine empirische antimykotische Therapie angezeigt, betonte Prof. Helmut Ostermann, München. In dieser Situation ist eine schnelle Reaktion von großer Bedeutung. Schon eine Verzögerung der Behandlung nach der Entnahme einer - später positiven - Blutkultur um nur zwölf Stunden beispielsweise lässt die Mortalitätsrate von Patienten mit invasiver Candidiasis im Vergleich zu einem früheren Therapiestart deutlich steigen [5].

Damit ist die theoretisch ideale Behandlungsstrategie, eine gezielte Therapie nach eindeutigem Erregernachweis, im klinischen Alltag kaum umzusetzen - die Diagnostik invasiver Pilzinfektionen ist in der Regel im Vorfeld zum Beginn der Behandlung schlicht zu zeitaufwendig. Bei einer Umfrage auf der "1st European Conference on Infection in Leukemia" (ECIL-1) gaben 97 % der Experten an, empirisch antimykotisch zu behandeln, wie es auch die neuste ECIL-Leitlinie empfiehlt (Empfehlungsgrad BII).

Empirische Therapie stellt hohe Ansprüche an ein Antimykotikum

Diese Vorgehensweise stellt allerdings besondere Anforderungen an das eingesetzte Antimykotikum. Da der Pilz bei Therapiebeginn nicht bekannt ist, muss es zum einen in vitro ein breites Keimspektrum abdecken. Caspofungin (Cancidas®) beispielsweise wird diesem Anspruch gerecht: Es besitzt eine hohe In-vitro-Aktivität sowohl gegen Aspergillen als auch gegen Candida spp., einschließlich azolresistenter C. glabrata und C. crusei.

Dieses breite Wirkspektrum könnte in Zukunft noch wichtiger werden. Denn der inzwischen zugelassene prophylaktische Einsatz von Posaconazol könnte möglicherweise azolresistente Pilzstämme selektieren, fürchten Experten - obwohl die bislang vorliegenden Daten nicht darauf hinweisen. Beschrieben ist seit einiger Zeit ein Fall einer Azolmehrfachresistenz bei Aspergillus fumigatus unter einer Langzeitgabe von Itraconazol und Voriconazol.

Eine gute Verträglichkeit und möglichst wenige potenzielle Arzneimittelinteraktionen sind weitere Forderungen an ein empirisch eingesetztes Antimykotikum. Denn naturgemäß wird ein Teil der empirisch therapierten Patienten unnötig behandelt. Caspofungin aber zeigt nur eine geringe Leber- oder Nierentoxizität - im Gegensatz zum Beispiel zu den Polyenen [6]. Auch die Hepatotoxizität und problematische Interaktionen spielen bei Caspofungin eine untergeordnete Rolle, da sein klinisch relevanter Metabolismus, anders als zum Beispiel bei Triazol-Antimykotika, nicht über das Cytochrom-P450-System verläuft.

Bild MSD/Prof. Hof

Bei all dem darf die klinische Wirksamkeit nicht fehlen

Ohne den Nachweis einer klinischen Wirksamkeit wäre all dies jedoch ohne Bedeutung. Caspofungin hat sich jedoch im Rahmen der Therapie invasiver Candidosen als ebenso effektiv erwiesen wie Amphotericin B, war dabei jedoch besser verträglich [4]. Kleinere Studien und Fallsammlungen belegen seine gute Wirksamkeit auch bei invasiven Aspergillusinfektionen sowohl in der Salvagetherapie [2] als auch in der First-line-Situation [1].

In der bisher größten Studie zur empirischen Therapie [7] war Caspofungin insgesamt dem liposomalen Amphotericin B vergleichbar, erzielte jedoch eine signifikant höhere Gesamtüberlebensrate. Zudem war die Ansprechrate bei Patienten, bei denen die invasive Mykose bei Studienbeginn bereits vorlag, aber erst innerhalb der ersten zwei Tage diagnostiziert worden war (Baseline-Infektion), unter Caspofungin höher als unter liposomalem Amphotericin B.

Quellen: Pressemitteilung "Invasive Mykosen in der Onkologie - Standard ist weiterhin die empirische Antimykotikatherapie" und "Empirische Antimykotikatherapie bei Kindern: Neue Daten zu Cancidas® (Caspofungin, MSD) vorgestellt", herausgegeben von der MSD Sharp & Dohme GmbH, Haar

Empirische Antimykotikatherapie bei Kindern

"Randomisierte Studien zu empirischen Therapien bei pädiatrischen Patienten können eine große Herausforderung sein", so Prof. Johan Maertens, Leuven. Auf dem diesjährigen Kongress der "Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapie" (ICAAC) wurde vor Kurzem eine solche Untersuchung präsentiert [3]: 82 pädiatrische Patienten mit persistierendem Fieber und Neutropenie (2-17 Jahre) erhielten hier empirisch entweder Caspofungin oder liposomales Amphotericin B (L-AmB). Demnach hat Caspofungin ein im Allgemeinen ähnliches Verträglichkeits- und Wirksamkeitsprofil wie die Vergleichssubstanz, und auch in der Wirksamkeit stand kein Wirkstoff dem anderen nach. So war die Inzidenz klinischer, medikamenteninduzierter unerwünschter Ereignisse in beiden Gruppen ähnlich hoch (Caspofungin 48%, L-AmB: 46 %). Schwerwiegende unerwünschte Ereignisse waren dabei mit 2 bzw. 11 % eher selten. Nicht signifikant unterschieden sich auch die Ansprechraten. So sprachen 41 % der Caspofunginpatienten und 28 % der Patienten der Kontrollgruppe auf die Behandlung an. Auch die Zahl der Patienten, bei denen eine vollständige Entfieberung während der Phase der Neutropenie erreicht wurde, war in beiden Gruppen ähnlich hoch (Caspofungin 43%, L-AmB 32 %). Und alle Patienten der Studie überlebten einen Zeitraum von sieben Tagen nach der Behandlung. "Die vorliegende Studie bedeutet einen wichtigen Schritt nach vorne, da sie zum ersten Mal Daten zur Verträglichkeit und Wirksamkeit von Caspofungin als Präparat in klinischer Prüfung für die empirische Therapie bei pädiatrischen Patienten bietet", schloss Maertens.

Literatur

• 01 Candoni A . et al . Eur J Haematol. 2005;  75 (3) 227-233
• 02 Maertens J . et al . Clin Infect Dis. 2004;  39 (11) 1563-1571
• 03 Maertens et al. ICAAC 2007, presentation M-621. 
• 04 Mora-Duarte J . et al . N Engl J Med. 2002;  347 (25) 2020-2029
• 05 Morell M . et al . Antimicrob Agents Chemother. 2005;  49 (9) 3640-3645
• 06 Ullmann AJ . et al . Clin Infect Dis. 2006;  43 (4) e29-e38
• 07 Walsch TJ . et al . N Engl J Med. 2004;  351 (14) 1391-1402