Die duale Plättchenhemmung mit Acetylsalicylsäure (ASS) und Clopidogrel hat ohne Zweifel
einen entscheidenden Therapiefortschritt für Patienten mit akutem Koronarsyndrom gebracht,
die sich einer perkutanen koronaren Intervention (PCI) unterziehen müssen. Jetzt naht
dem bisher einzigen zugelassenen Tienopyridin mit Prasugrel ein harter Konkurrent,
wie die mit Spannung erwarteten Ergebnisse der TRITON-TIMI[1]-38-Studie nahelegen.
Insgesamt erhielten im Rahmen dieser doppelblinden randomisierten Multizenterstudie
13608 Patienten mit akutem Koronarsyndrom (mäßiges bis hohes Risiko), bei denen eine
Koronarintervention indiziert war, zusätzlich zu ASS einen der beiden Plättchenaggregationshemmer
- und zwar zunächst eine Sättigungsdosis von 60 mg Prasugrel bzw. 300 mg Clopidogrel.
Nach der Intervention wurde die Behandlung mit 10 bzw. 75mg täglich bis zu 15 Monate
lang fortgeführt.
Weniger kardiovaskuläre, aber mehr Blutungskomplikationen
Weniger kardiovaskuläre, aber mehr Blutungskomplikationen
Dabei verstarben signifikant weniger Patienten, wenn sie mit Prasugrel behandelt worden
waren (9,9 versus 12,1%, p < 0,0004). Dies entspricht einer relativen Risikoreduktion
von 19 %. Stentthrombosen traten unter der Prasugreltherapie signifikant seltener
auf (-52 %), und auch eine erneute dringliche Revaskularisierung im Zielgefäß war
erheblich seltener notwendig (-34%). Zudem waren in der Prasugrelgruppe signifikant
weniger Myokardinfarkte zu verzeichnen (-24 %). Wie so oft ging aber auch hier die
stärkere Wirkung mit einem erhöhten Komplikationsrisiko einher. Denn die Rate an schweren
Blutungen erhöhte sich unter dem neuen Plättchenaggregationshemmer im Vergleich zu
Clopidogrel von 1,8 auf 2,4 % (p = 0,03) - immerhin ein Anstieg des relativen Risikos
um 32 %.
Nutzen-Risiko-Bilanz bleibt positiv
Nutzen-Risiko-Bilanz bleibt positiv
In der Nutzen-Risiko-Abwägung jedoch war die neuere Substanz der älteren überlegen:
Die Gesamtmortalität, die Rate nichttödlicher Schlaganfälle und nichttödlicher Blutungen
waren unter Prasugrel um 13 % (p = 0,004) geringer. Behandelt man 1000 Patienten,
lassen sich 23 Herzinfarkte verhindern, berechnete Antmann, allerdings auf Kosten
von sechs zusätzlichen schweren Blutungsereignissen. Aufgrund dieser Studienergebnisse
wird die Substanz voraussichtlich noch im Laufe dieses Jahres in den USA eingeführt
werden, war auf dem Kongress der "American Heart Association" zu hören.
Allerdings gibt es einige Patientengruppen, die deutlich weniger von der Behandlung
mit Prasugrel profitieren. Dazu zählen vor allem Patienten mit einem Schlaganfall
oder einer transitorischen Attacke in der Anamnese, ältere Patienten (> 75 Jahre)
und Menschen mit einem Gewicht unter 60 kg. Möglicherweise muss bei diesen Patienten
die eingesetzte Dosierung modifiziert werden. Ob sich dann auch bei diesen Patienten
die Nutzen-Risiko-Bilanz ins Positive verschiebt, müssen aber erst weitere (pharmakokinetische)
Studien zeigen.
Quelle: Late-Braking Clinical Trials I "Evaluation of prasugrel compared with clopidogrel
in patients with acute coronary syndromes and planned percutaneous coronary intervention:
the TIRITON-TIMI 38 Study" auf dem Kongress der American Heart Association, 2007
