Double-balloon Endoscopy for Retrograde Cholangiography in Patients with Choledochojejunostomy and Roux-en-Y Reconstruction

Zusammenfassung

Grundlagen: Eine biliodigestive Anastomose mit Roux-en-Y-Rekonstruktion macht eine konventionelle retrograde Cholangiografie mit Standard-Duodenoskopen aufgrund der Länge des zwischengeschalteten Dünndarmsegments so gut wie unmöglich. Die Doppelballon-Enteroskopie (DBE) ermöglicht eine tiefe Insertion in den Dünndarm und könnte bei diesen Patienten eine ERC ermöglichen. In dieser Studie berichten wir über unsere Erfahrungen mit der diagnostischen und therapeutischen DBE-ERC bei Patienten mit biliodigestiver Anastomose mit langer Roux-en-Y-Schlinge. Bei allen Patienten war zuvor ein Versuch der ERC mit Standardendoskopen frustran gewesen. Patienten und Methoden: Zwischen Dezember 2004 und Mai 2008 wurden bei 15 Patienten (mittleres Alter 60,2 Jahre) mit biliodigestiver Anastomose insgesamt 25 DBE-ERC-Prozeduren durchgeführt. Ergebnisse: Eine Kannülierung der Gallenwege wurde bei 22 von 25 Prozeduren erreicht (84 %). 21 therapeutische Interventionen (Gallensteinextraktionen, Gallenwegsdilatationen sowie Einlage und Entfernung von Stents) wurden bei 16 DBE-ERCs bei 8 Patienten durchgeführt. Die mittlere Untersuchungszeit pro Prozedur war 74,6 ± 25,0 Minuten. Postinterventionell kam es nach 4 Prozeduren bei 3 Patienten mit Cholangitis zu selbstlimitierten Fieberschüben. Nach therapeutischer DBE-ERC kam es bei allen Patienten zu einem signifikanten Abfall des Bilirubins und alle außer einem Patienten wurden beschwerdefrei (Nachbeobachtung für 10,4 ± 8,6 Monate). Schlussfolgerung: Die DBE-Technik ermöglicht eine diagnostische und therapeutische ERC in Patienten, bei denen zuvor der endoskopische Zugang zum Gallenwegssystem bedingt durch operativ veränderte Anatomie des oberen Gastrointestinaltrakts nicht möglich war. Die DBE-ERC ist ein sicheres Verfahren mit hoher Erfolgsrate und günstigem Einfluss auf den Krankheitsverlauf.

Abstract

Background: Choledochojejunal anastomoses with Roux-en-Y reconstruction excludes the biliary tract from conventional endoscopic retrograde cholangiography (ERC) with standard endoscopes due to the length of the interposed small bowel segment. Double-balloon enteroscopy (DBE) facilitates deep insertion into the small bowel and may be used to perform ERC in these patients. In the present case series we report our experience with diagnostic and therapeutic double-balloon ERC in patients with choledochojejunostomy to a long Roux-en-Y loop previously unavailable for standard length endoscopes. Patients and Methods: Between December 2004 and May 2008 15 patients (mean age: 60.2 years) with choledochojejunal anastomosis underwent a total of 25 DBE-ERC procedures. Results: Cannulation of the bile ducts was achieved in 22 / 25 procedures (84 %). Twenty-one therapeutic interventions, including stone removal, biliary duct dilation, stent placement and removal of previously placed stents were performed during 16 procedures in 8 patients. The mean total duration time of the procedures was 74.6 ± 25.0 minutes. Postinterventional self-limiting fever occurred after 4 procedures in 3 patients with cholangitis. After therapeutic interventions all patients had a significant drop of bilirubin levels and all except one patient were free of complaints (follow-up 10.4 ± 8.6 months). Conclusions: The DBE system permits diagnostic and therapeutic ERC in surgically modified anatomy, previously unavailable for endoluminal access. In our experience this procedure is safe and has a high success rate with a favourable patient outcome.

Schlüsselwörter

Choledochojejunostomie - Doppelballon-Enteroskopie - Roux-en-Y - Anastomose - Cholestase - Cholangitis - Dünndarm

Key words

choledochojejunostomy - double-balloon enteroscope - Roux-en-Y - anastomosis - cholestasis - cholangitis - small bowel

References

• 1 Hintze R E, Adler A, Veltzke W. et al . Endoscopic access to the papilla of Vater for endoscopic retrograde cholangiopancreaticography in patients with Billroth II or Roux-en-Y gastrojejunostomy.  Endoscopy. 1997;  29 69-73
• 2 Elton E, Hanson B L, Qaseem T. et al . Diagnostic and therapeutic ERCP using an enteroscope and a pediatric colonoscope in long-limb surgical bypass patients.  Gastrointest Endosc. 1998;  47 62-67
• 3 Wright B E, Cass O W, Freeman M L. ERCP in patients with long-limb Roux-en-Y gastrojejunostomy and intact papilla.  Gastrointest Endosc. 2002;  56 225-232
• 4 Yamamoto H, Sekine Y, Sato Y. et al . Total enteroscopy with a nonsurgical steerable double-balloon method.  Gastrointest Endosc. 2001;  53 216-220
• 5 May A, Nachbar L, Ell C. Double-balloon enteroscopy (push-and-pull enteroscopy) of the small bowel: feasibility, diagnostic and therapeutic yield in patients with suspected small bowel disease.  Gastrointest Endosc. 2005;  62 62-70
• 6 Pohl J, Blancas J M, Cave D. et al . Consensus report of the 2nd international conference on double balloon endoscopy.  Endoscopy. 2008;  40 156-160
• 7 Pohl J, Delvaux M, Ell C. et al . European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guidelines: Flexible Enteroscopy for Diagnosis and Treatment of Small Bowel Diseases.  Endoscopy. 2008;  40 609-618
• 8 Emmett D S, Mallat D B. Double-balloon ERCP in patients who have undergone Roux-en-Y surgery: a case series.  Gastrointest Endosc. 2007;  66 1038-1041
• 9 Aabakken L, Bretthauer M, Line P D. Double-balloon enteroscopy for endoscopic retrograde cholangiography in patients with Roux-en-Y anastomosis.  Endoscopy. 2007;  39 1068-1071
• 10 Chu Y C, Su S J, Yang C C. et al . ERCP plus papillotomy by use of double-balloon enteroscopy after Billroth II gastrectomy.  Gastrointest Endosc. 2007;  66 1234-1236
• 11 Mönkemüller K, Bellutti M, Neumann H. et al . Therapeutic ERCP with the double-balloon enteroscope in patients with Roux-en-Y anastomosis.  Gastrointest Endosc. 2008;  67 992-995
• 12 Moreels T G, Roth B, Vandervliet E J. et al . The use of the double-balloon enteroscope for endoscopic retrograde cholangiopancreatography and biliary stent placement after Roux-en-Y hepaticojejunostomy.  Endoscopy. 2007;  39 E196-E197
• 13 Fähndrich M, Sandman M, Heike M. A facilitated method for endoscopic interventions at the bile duct after roux-en-Y reconstructions using double balloon enteroscopy.  Z Gastroenterol. 2008;  46 335-338
• 14 Chahal P, Baron T H, Topazian M D. et al . Endoscopic retrograde cholangiopanctreatography in post-Whipple patients.  Endoscopy. 2006;  38 1241-1245
• 15 Farrell J, Carr-Locke D, Garrido T. et al . Endoscopic retrograde cholangiography after pancreaticoduodenectomy for benign and malignant disease: indications and technical outcomes.  Endoscopy. 2006;  38 1246-1249
• 16 Siegel J H, Yatoo R P. ERCP and endoscopic papillotomy in patients with Billroth II gastrectomy.  Gastroinest Endosc. 1983;  28 116-118
• 17 Al-Kawas F H, Gellar A. A new approach to sphincterotomy in patients with Billroth II gastrectomy.  Gastrointest Endosc. 1996;  43 253-255
• 18 Haber G B. Double balloon endoscpy for pancreatic and biliary access in altered anatomy.  Gastrointest Endosc. 2007;  66 47-50