Titelbild - Der Fußabdruck: Ultraschallzeichen einer Obstruktion des pyelo-ureteralen Übergangs

Table of Contents

Eine Einengung am Übergang vom Nierenbeckenkelchsystem zum Ureter führt zum Harnstau und dem typischen hier beschriebenen Ultraschallbild des "Fußabdrucks".

Die pyelo-uretere Mündungsobstruktion (PUJO) ist meistens kongenital und wird vorwiegend als kongenitale Hydronephrose durch Pädiater diagnostiziert. Wie unsere eigenen Daten zeigen, erfolgt die Diagnose gelegentlich erst im Erwachsenenalter. Die frühe Diagnose ist wegen der möglichen Komplikationen und der Nierenfunktionsstörung bedeutsam. Die Ultraschalltechnik, einschließlich Dopplersonografie, gilt als initiales Bildverfahren, welches gezielt durch intravenöse Urografie, MR-Angiografie oder CT-Angiografie ergänzt wird.

Nachdem uns verschiedentlich das Bild des Fußabdrucks bei Patienten mit PUJO aufgefallen ist, haben wir prospektiv unser Patientenkollektiv analysiert. Im Verlauf von 6 Jahren wurde bei 621 Patienten die Ultraschalluntersuchung mit der Frage nach Nierenpathologie verlangt. Dabei fanden wir bei 210 Patienten (33,8 %) eine Hydronephrose, welche unter Studienbedingungen weiter abgeklärt wurde.

Der Altersbereich dieses Kollektivs lag zwischen 2 und 30 Jahren. In Übereinstimmung mit der Literatur waren signifikant (p < 0.05) mehr Männer (n=166;71%) als Frauen (n=48;29%) betroffen, was einem Geschlechtsverhältnis von 3,45:1 entspricht. Das Zeichen des Fußabdrucks fand sich in 14,3% (30/210); die verbleibenden 180/210 Patienten zeigten zwar die Charakteristika der Hydronephrose, aber kein Fußabdruckzeichen. Von den 30 Patienten mit positivem Fußabdruckzeichen entsprachen 73,3% der Fälle einer intrinsischen kongenitalen PUJO und 26,7% einer extrinsischen kongenitalen PUJO, verursacht durch überkreuzende Gefäße. Die Hydronephrosefälle ohne Fußabdruckzeichen waren zumeist durch Nierensteine (94,4%), vesikoureteralen Reflux (2,8%), Malignom (1,7%) oder Ureterocele (1,1%) verursacht. Die Befunde wurden durch intravenöse Urografie und CT-Angiografie bestätigt und alle Patienten wurden erfolgreich der Operation zugeführt. Das typische Ultraschallbild mit dem stark aufgeweiteten Nierenbecken, welches dem Vorfuß entspricht und den leichter dilatierten Kelchen, welche den Zehen entsprechen, konnte im CT nur in 3 von 30 Fällen eindeutig dokumentiert werden.

Abb. 1 Typisches Ultraschallbild mit dem Zeichen des "Fußabdrucks" bei einem Patienten mit kongenitaler Hydronephrose bei Obstruktion des pyelo-ureteren Übergangs. Die Einengung tritt häufiger links auf, kann aber auch beide Nieren betreffen.

Fig. 1 Typical ultrasound "footprint" image in a patient with congenital hydronephrosis with an obstruction of the pelviureteric junction. Narrowing is more common on the left but can affect both kidneys.

Abb. 2 Echter Fußabdruck

Fig. 2 Real footprint

Abb. 3 Intravenöse Urografie des in Abb. 1 gezeigten Patienten: stark aufgeweitetes Nierenbecken, leicht aufgeweitetes Kelchsystem, Ureter und weiteres Ableitungssystem normal.

Fig. 3 Intravenous urography of the patient shown in Figure 1: Significantly widened renal pelvis, Slightly widened calyces, Ureter and further drainage system normal.

Bei der kongenitalen PUJO unterscheidet man zwischen einer intrinsischen und einer extrinsischen Form. Bei der häufigeren intrinsischen PUJO ist die Entstehung der Fibrosierung noch nicht geklärt, es wird aber in der pädiatrischen Literatur vermehrt eine genetische Ätiologie diskutiert. Die Häufigkeit der extrinsischen kongenitalen Form, meistens verursacht durch aberrierende Gefäße oder akzessorische Nierenarterien, wird in der Literatur mit einer Häufigkeit von 33%-66% angegeben. Gefäße überkreuzen üblicherweise das Nierenbeckenkelchsystem ventral, seltener auch dorsal. Das zuverlässige Erkennen stringierender Gefäße ist vor allem in Hinblick auf das therapeutische Procedere relevant. Nicht erkannte akzessorische Arterien können besonders bei dorsalem Verlauf bei der zunehmend eingesetzten Endopyelotomie zu schweren Blutungskomplikationen führen. Die Duplexsonografie nimmt hier in der Diagnostik eine bedeutsame Stellung ein.

Die kongenitale PUJO wird zunehmend bereits intrauterin bei Schwangerschaftsuntersuchungen diagnostiziert. Neugeborene und Kleinkinder bleiben oft asymptomatisch bis Infekte oder kolikartige Symptome auftreten, was oft bereits mit beginnendem Parenchymschaden einhergeht. Mit der Ultraschalltechnik haben wir eine einfache, wenig belastende und kostengünstige Untersuchungsmethode. In unserem Kollektiv konnte das Fußabdruckzeichen bei allen Patienten mit kongenitaler pelvi-ureteraler Mündungsobstruktion, aber nicht bei Patienten mit erworbener Hydronephrose anderer Ursache, nachgewiesen werden.

Abb. 4 Ultraschallbild der linken Niere eines 10 jährigen Knaben mit kongenitaler Einengung des pyelo-ureteren Übergangs. Das Nierenbecken ist massiv aufgeweitet (entspricht Vorfuß des Abdrucks), das Kelchsystem ist leicht dilatiert (entsprechend den Zehen des Abdrucks). Die langsam zunehmende Druckerhöhung im Nierenbecken - Kelchsystem führt, im Gegensatz zur rascheren Druckentwicklung bei erworbener Hydronephrose, zu einer weniger ausgeprägten Dilatation des Kelchsystems und somit zum Bild des "Fußabdrucks".

Fig. 4 Ultrasound image of the left kidney of a 10 year-old boy with congenital narrowing of the pelviureteric junction. The renal pelvis is signficantly widened (corresponds with forefoot of footprint) and the calyces are slightly dilated (corresponds to the toes of the footprint). In contrast to the rapid pressure development in the case of acquired hydronephrosis, slow pressure increase in the pelvicalyceal system results in less dilation of the calyces and thus in the "footprint" image.

Title Page - Footprint: Ultrasound Image of an Obstruction of the Pelviureteric Junction

Narrowing at the junction of the pelvicalyceal system and the ureter results in urine blockage and the typical "footprint" ultrasound image as described here. Pelviureteric junction obstruction (PUJO) is typically congenital and is primarily diagnosed as congenital hydronephrosis by pediatricians. As our data shows, it is occasionally not diagnosed until adulthood. Early diagnosis is important due to possible complications and renal dysfunction. Ultrasound, including Doppler sonography, is the initial imaging method and is supported in a targeted manner by intravenous urography, MR angiography, or CT angiography.

After noticing the footprint image in patients with PUJO, we prospectively analyzed our patient population. Over the course of 6 years, ultrasound examinations were performed on 621 patients with respect to kidney pathology. We identified hydronephrosis in 210 patients (33.8%) which was further clarified under study conditions.

The age range of the population was 2 to 30 years. In agreement with the literature, significantly (p < 0.05) more men (n=166;71%) than women (n=48;29%) were affected, corresponding to a male-to-female ratio of 3.45:1. The footprint image was detected in 14.3% of cases (30/210), while the remaining 180/210 patients exhibited the characteristics of hydronephrosis but no footprint. Of the 30 patients with a positive footprint image, 73.3% of the cases were intrinsic congenital PUJO and 26.7% were extrinsic congenital PUJO caused by crossing vessels. The hydronephrosis cases without a footprint image were usually caused by kidney stones (94.4%), vesicoureteral reflux (2.8%), malignant tumor (1.7%), or ureterocele (1.1%). The findings were confirmed by intravenous urography and CT angiography and all patients successfully underwent surgery. The typical ultrasound image with the substantially widened renal pelvis corresponding to the forefoot and the slightly dilated calyces corresponding to the toes was only able to be clearly documented in 3 of 30 cases using CT.

In the case of congenital PUJO, differentiation is made between the intrinsic and extrinsic form. The occurrence of fibrosis in the more common intrinsic PUJO has not yet been explained. However, genetic etiology is being increasingly discussed in pediatric literature. The frequency of the extrinsic congenital form usually caused by aberrant vessels or accessory renal arteries is 33%-66% according to the literature. Vessels typically cross the pelvicalyceal system ventrally, or more rarely dorsally. The reliable identification of relevant vessels is important with respect to the therapeutic procedure in particular. Unidentified accessory arteries, especially dorsally running ones, can result in significant bleeding complications given the increased use of endopyelotomy. Duplex sonography plays an important diagnostic role here.

Congenital PUJO is increasingly diagnosed intrauterine during pregnancy examinations. Newborns and small children are often asymptomatic until the occurrence of infections or colic-like symptoms which is often associated with the start of parenchyma damage. Ultrasound provides a simple, non-invasive, and cost-effective examination method. The footprint was able to be verified in all patients in our population with congenital pelviureteric junction obstruction but not in patients with acquired hydronephrosis.

Literatur beim Autor

El Fortia M [1], El Gatit A [2], Bendaoud M [3], 3, Eldergash O [1], Elhamroush H [1], Elmagberi F [1]

01 Department of Radiology, Misurata Teaching Hospital, Misurata, Libya, P.O Box 1782, Email: [e-mail]

02 Department of Surgery, Faculty of Medicine, Omar Al Mokhtar University, Al Batnan Medical, Centre, Tobrouq, Libya

03 Service de Radiologie, Hospital de Bologhine, Alger, Algerie

01 Department of Radiology, Misurata Teaching Hospital, Misurata, Libya, P.O Box 1782, Email: [e-mail]

02 Department of Surgery, Faculty of Medicine, Omar Al Mokhtar University, Al Batnan Medical, Centre, Tobrouq, Libya

03 Service de Radiologie, Hospital de Bologhine, Alger, Algerie