Intensivierte Insulintherapie

Der konkrete Fall

Anamnese

Ein 62-jähriger Migrant aus Kroatien, der gut deutsch sprach, normal rechnen, lesen und verstehen konnte, konnte seinen ursprünglichen Beruf Maurer seit Jahren wegen starker Rückenbeschwerden nicht mehr ausführen. Daher arbeitete er als Bauhilfsarbeiter, war aber zurzeit arbeitslos und galt noch als arbeitssuchend bei der Bundesagentur für Arbeit. Er versuchte, sich viel zu bewegen, war verheiratet und hatte zwei Kinder (15 und 18 Jahre alt). Seine Frau war noch berufstätig und einige Jahre jünger. Er kümmerte sich momentan um den Haushalt.

Diagnosen

Seit ca. 23 Jahren war bei ihm ein Diabetes mellitus Typ 2 mit metabolischem Syndrom (BMI 27 kg / m², arterielle Hypertonie, Dyslipidämie) bekannt. Seit Jahren bestand eine periphere sensomotorische Neuropathie ohne Hinweis für eine klinisch manifeste autonome Neuropathie. Ebenfalls bekannt waren eine proliferative Retinopathie mit Mehrfachlaserungen und Zustand nach mehrfachen Glaskörperblutungen zuletzt vor 8 Jahren. Eine strukturierte Schulung wurde dem Patienten bisher nie angeboten.

Bisherige Therapie und Verlauf

Seit 9 Jahren wurde eine konventionelle Insulintherapie mit zwei Injektionen eines Kombinationsinsulins (morgens: 14 E Normalinsulin / NPH-Insulin 40 / 60 und abends 14 E 30 / 70-Mischung) durchgeführt. Ein Blutglukose-Monitoring hat der Patient selten durchgeführt. Bei hohen Werten hat er mit kleinen Dosen 2-4 E Normalinsulin ausgeglichen. Die in letzter Zeit regelmäßiger gemessenen Blutglukosewerte betrugen 1-2 Stunden nach dem Essen immer über 200 mg / dl, die präprandialen immer unter 120 mg / dl. Während seiner beruflichen Tätigkeit am Bau mit starker körperlicher Beanspruchung wurden in unregelmäßigen Abständen HbA_1c-Werte bestimmt. Diese lagen in einem Bereich von 6,4-6,7 %. Leichtere Hypoglykämien gab der Patient während der Ausübung seines Berufes häufiger an. Zweimal sei es zu einer schweren Unterzuckerung gekommen, die den Einsatz des Notarztes notwendig machte. Beide Unterzuckerungen waren erklärbar: starke körperliche Tätigkeit, Alkoholgenuss (eine Flasche Bier) und relativ wenig Nahrungsaufnahme oder Verschiebung der Pausen und dadurch geänderte Essenszeiten.

Umstellung auf eine intensivierte Insulintherapie

Seit seiner Arbeitslosigkeit nahm sich der Patient mehr Zeit für seine Diabeteserkrankung. Dennoch war es zu einem Anstieg des HbA_1c auf 7,4 % gekommen. Er war daher einverstanden, seine Insulintherapie umzustellen. Zuvor erfolgte erstmals eine eingehende strukturierte Schulung durch ein Expertenteam. Der Patient wünschte eine relativ flexible Therapie, jedoch mit maximal drei Injektionen. Begonnen wurde daher mit Insulin Aspart morgens 2,0 E / 10 g Kohlenhydrate und mittags 1,0 E / 10 g Kohlenhydrate plus einer 50er-Korrektur ab einer Blutglukose > 150 mg / dl präprandial und > 180 mg / dl postprandial; zum Abendessen waren 16 E Insulin Aspart / Insulin Aspart Protamin (30 / 70) oder NovoMix® 30 vorgesehen. Da die Blutglukose-Nüchternwerte immer noch deutlich über 100 mg / dl und die Werte postprandial abends im Schnitt bei 100 mg / dl lagen, wurde das schnell wirksame Insulin vor dem Abendessen auf 8 E reduziert und der Patient erhielt um 22.30 Uhr 6 E NPH-verzögertes Insulin. Mit dieser Vier-Spritzen-Therapie ergaben sich Blutzuckerprofile, die diesem Beispiel ähnelten:

• morgens nüchtern 7.00 Uhr: 133 / 146 mg / dl

• 9.00 Uhr: 180 / 206 mg / dl

• 11.00 Uhr: 88 mg / dl

• 12.00 Uhr: 72 mg / dl

• 17.00 Uhr: 105 / 125 mg / dl

• 22.00 Uhr: 89 / 95 mg / dl

Weiterer Verlauf

Der Patient reduzierte für planbare körperliche Aktivität wie Radfahren oder Mithilfe bei der Raumpflege die Insulindosis zur Mahlzeit um jeweils 30 % und erhöhte NPH-Insulin um 22.30 Uhr auf 7-8 E. Obwohl er sich anfangs nur schwer eine Therapie mit mehrfachen Injektionen hatte vorstellen können, schätzte er diese nun sehr. Vor allem weil er seinen Alltag flexibler gestalten konnte: Die Kohlenhydratmenge konnte deutlich besser den Alltagssituationen und seinen Bedürfnissen angepasst werden. Am meisten überzeugten ihn die deutlich besseren Blutglukosewerte (Beispiel):

• morgens nüchtern 7.00 Uhr: 118 / 115 mg / dl

• 9.00 Uhr: 122 / 132 mg / dl

• 11.00 Uhr: 108 / 97 mg / dl

• 14.00 Uhr: 125 / 142 mg / dl

• 17.00 Uhr: 105 / 95 mg / dl

• 22.00 Uhr: 110 / 108 mg / dl

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