Therapie der IgA-Nephropathie - Immunsuppressive oder supportive Therapie?

Obwohl die IgA-Nephropathie die häufigste primäre Glomerulonephritisform ist, verstehen wir die Pathogenese immer noch nicht in vollem Umfang. Es existiert keine spezifische Behandlung, die gegen die mesangiale IgA-Ablagerung gerichtet ist. Der Stellenwert einer Immunsuppression in der Therapie der IgAN ist aktuell unklar. Einzelne, aber nicht alle randomisierten Studien konnten einen therapeutischen Nutzen von Kortikosteroiden, Mycophenolatmofetil oder einer immunsuppressiven Kombinationstherapie nachweisen. Ein zentrales Problem dieser Studien ist die Tatsache, dass sie größtenteils in den 1980er- und 1990er-Jahren konzipiert wurden, zu einer Zeit, als sich die Empfehlungen für die supportive Therapie erheblich von den heutigen Standards unterschieden. Parallel konnte eine vergleichbare Anzahl randomisierter Studien einen therapeutischen Nutzen einer ausschließlichen supportiven Therapie der IgA-Nephropathie aufzeigen. Unglücklicherweise gibt es zurzeit keinen direkten Vergleich dieser beiden Therapieansätze der IgA-Nephropathie. Einige laufende Studien werden hoffentlich in der Zukunft für Aufklärung sorgen. Bis die Daten dieser Studien verfügbar sind, sollte im Sinne eines pragmatischen Ansatzes zunächst die supportive Therapie optimiert werden und eine immunsuppressive Therapie für die Patienten mit IgA-Nephropathie vorbehalten sein, die trotz optimaler supportiver Therapie ein Risiko für einen progredienten Nierenfunktionsverlust aufweisen.

Although IgA nephropathy (IgAN) is the most common form of primary glomerulonephritis, the pathogenesis remains incompletely understood. There is no specific treatment directed against the mesangial IgA-deposition. The relevance of immunosuppression in the treatment of IgAN is currently uncertain. Some but not all randomized clinical trials on either corticosteroid, mycophenolate mofetil (MMF) or immunosuppressive combination therapy have provided evidence for a therapeutic benefit. A central problem of these studies is that most were designed in the 1980s or 90s, when recommendations for supportive therapy were strikingly different from those of today. In the meantime an equal number of randomized clinical studies reporting a benefit of supportive therapy only has been published in patients with IgAN. Unfortunately, no head-to-head comparison of these two approaches is currently available. Several ongoing clinical trials may help to resolve this dilemma. Until the data of such studies become available, a pragmatic approach is to first optimize supportive therapy and reserve immunosuppressive medication for those IgAN patients failing a supportive approach and remaining at risk for progressive loss of renal function.

Key words

IgA nephropathy - ACE inhibition - angiotensin receptor antagonist - corticosteroid - cyclophosphamide

Literatur

• 1 Ballardie FW, Roberts IS. Controlled prospective trial of prednisolone and cytotoxics in progressive IgA nephropathy.  J Am Soc Nephrol. 2002;  13 142-148
• 2 Barratt J, Feehally J.. IgA nephropathy.  J Am Soc Nephrol. 2005;  16 2088-2097
• 3 Barratt J, Feehally J.. Treatment of IgA nephropathy.  Kidney Int. 2006;  69 1934-1938
• 4 Barratt J, Smith AC, Molyneux K. et al. . Immunopathogenesis of IgAN.  Semin Immunopathol. 2007;  29 427-443
• 5 Dillon JJ.. Angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers for IgA nephropathy.  Semin Nephrol. 2004;  24 218-224
• 6 Donadio JV, Grande JP.. IgA nephropathy.  N Engl J Med. 2002;  347 738-748
• 7 Floege J, Eitner F, Barratt J. et al. . Mutant mice provide new insight into the role of (mis-)glycation in IgA nephropathy and other glomerular diseases.  Nephrol Dial Transplant. 2007;  22 1518-1520
• 8 Floege J, Eitner F.. Immune modulating therapy for IgA nephropathy: rationale and evidence.  Semin Nephrol. 2008;  28 38-47
• 9 Floege J, Eitner F.. Present and future therapy options in IgA-nephropathy.  J Nephrol. 2005;  18 354-361
• 10 Floege J.. Evidence-based recommendations for immunosuppression in IgA nephropathy: handle with caution.  Nephrol Dial Transplant. 2003;  18 241-245
• 11 Floege J, Feehally J.. IgA nephropathy: recent developments.  J Am Soc Nephrol. 2000;  11 2395-2403
• 12 Floege J.. Is mycophenolate mofetil an effective treatment for persistent proteinuria in patients with IgA nephropathy?.  Nat Clin Pract Nephrol. 2006;  2 16-17
• 13 Floege J.. Recurrent IgA nephropathy after renal transplantation.  Semin Nephrol. 2004;  24 287-291
• 14 Kanno Y, Okada H, Saruta T. et al. . Blood pressure reduction associated with preservation of renal function in hypertensive patients with IgA nephropathy: a 3-year follow-up.  Clin Nephrol. 2000;  54 360-365
• 15 Pozzi C, Bolasco PG, Fogazzi GB. et al. . Corticosteroids in IgA nephropathy: a randomised controlled trial.  Lancet. 1999;  353 883-887
• 16 Praga M, Gutierrez E, Gonzalez E. et al. . Treatment of IgA nephropathy with ACE inhibitors: a randomized and controlled trial.  J Am Soc Nephrol. 2003;  14 1578-1583

1 Ramipril efficacy in nephropathy

2 Combination treatment of angiotensin-II receptor blocker and angiotensin-converting-enzyme inhibitor in non-diabetic renal disease

Korrespondenz