Prävention der „Kontrastmittel-induzierten“ Nephropathie – was ist zu beachten?

Was ist neu?

Kontrastmittel-induzierte vs. Kontrastmittel-assoziierte Nephropathie Seit neuere jodhaltige, nicht ionische Kontrastmittel (KM) angewendet werden, kommt es seltener zu akuten Nierenschädigungen (acute kidney injury, AKI) nach KM-Gabe. In aktuellen großen retrospektiven Analysen (in Summe > 100 000 Patienten) gibt es bei stationären Patienten mit CT-Untersuchung keine erhöhte Rate an AKI, wenn KM verabreicht wurde (vs. keine KM-Gabe). Nach intraarterieller KM-Gabe kommt es häufiger zu AKI als bei venöser KM-Gabe – hier spielen Cholesterinembolien durch Katheter-Manipulation eine Rolle. Der Begriff „Kontrastmittel-assoziierte Nierenschädigung“ (contrast-associated AKI, CA-AKI) ist daher bei multifaktorieller Pathogenese besser geeignet.

Maßnahmen bei intravenöser Kontrastmittelapplikation Die AMACING-Studie hat prospektiv die Volumengabe bei KM-Gabe zur Verhinderung von CA-AKI untersucht. Während die Volumengabe keinen Effekt auf die CA-AKI-Rate hatte, führte sie zu einer signifikant höheren Rate an akuter Herzinsuffizienz. Die „Vorwässerung“ vor KM-CT-Untersuchung kann daher zu einer Patientengefährdung durch die Volumenbelastung und zu einer Verzögerung wichtiger (Notfall-) Diagnostik führen – hier sollte die bisherige Praxis kritisch diskutiert und möglicherweise angepasst werden.

Maßnahmen bei intraarterieller Kontrastmittelapplikation Die PRESERVE-Studie hat prospektiv Volumengabe und N-Acetylcystein (ACC) bei i. a. KM-Gabe zur Verhinderung von CA-AKI untersucht. ACC zeigte keinen Nutzen und sollte daher nicht angewendet werden. Die Studie enthielt keine Gruppe ohne Volumengabe – verglichen wurden NaCl-Lösung und Bikarbonatlösung. Die in beiden Gruppen niedrige Rate an CA-AKI (< 5 % trotz Risikokollektiv) kann dafür sprechen, dass die Volumensubstitution bei i. a. KM-Gabe bei Risikopatienten die CA-AKI-Rate reduziert – bis zur Verfügbarkeit besserer Daten empfehlen wir daher die Volumengabe nach PRESERVE-Schema in diesem Kollektiv. Die Auswahl zwischen NaCl- und Bikarbonatlösung kann pragmatisch vom Säure-Basen-Haushalt abhängig erfolgen.

Management bei Auftreten eines AKI nach KM-Gabe Neue Daten zeigen die Auswirkungen selbst kleinster Kreatinin-Anstiege (+ 0,3 mg/dl) auf Krankenhausverweildauer und Letalität. Adäquate und zeitnahe AKI-Behandlung – mit oder ohne vorherige KM-Gabe! – ist daher wichtig, um das Outcome der Patienten zu verbessern. Hier ist die definitive Klärung der AKI-Genese (prä- vs. post- vs. intrarenal) wichtig, um die weitere Therapie zu steuern. Dazu bietet sich das primär interdisziplinäre Vorgehen mit Einbeziehung eines Nephrologen an.

Abstract

Acute kidney injury (AKI) episodes after iodine radiocontrast application are decreasing since non-ionic agents are routinely used. Retrospective studies (in total comprising more than 100 000 patients) DO NOT show increased AKI rates after CT scans with the application of radiocontrast (vs. uncontrasted CT scans). AKI rates are generally higher after intra-arterial (i. a.) compared with intra-venous (i. v.) radiocontrast application – cholesterol embolism due to catheter manipulation does play a role in this setting. Because of the multifactorial pathogenesis the term “contrast-associated AKI” (CA-AKI) should be used preferentially. The AMACING trial, which prospectively evaluated the use of i. v. volume administration before contrast application to prevent CA-AKI, DID NOT show a benefit for volume therapy. Instead, the trial found a significant increase in symptomatic heart failure episodes in patients after volume administrastion. „Hydration“ before (emergency) contrasted CT scans therefore can put patients at risk through both volume overload and diagnostic delay. The PRESERVE trial prospectively evaluated the use of volume administration and N-acetyl cysteine (NAC) before i. a. contrast application to prevent CA-AKI. While NAC, which was placebo controlled, did not show any benefit (and therefore should not be used anymore), all patients in the PRESERVE trial received i. v. volume (either sodium chloride or sodium bicarbonate). Interestingly, the incidence of CA-AKI in both groups was below 5 % and hence almost half of what was expected based on previous trials. If the baseline volume status is checked in order to avoid overload, volume administration in patients with i. a. contrast application can be safely performed until definitive data are available. The type of solution can be pragmatically guided by the patient’s acid base status. While preventive measures to avoid CA-AKI are limited, the clinical relevance of (any) AKI remains – new data showing increased morbidity and mortality with creatinine increments of onl 0.3 mg/dl. In order to distinguish CA-AKI from other, potentially treatably forms of AKI (e. g. pre- or post-renal AKI), early consultation of a nephrologist seems favorable.

Schlüsselwörter

Kontrastmittel - akute Nierenschädigung - Jod - Radiologie - Nephrologie - Notfallmedizin

Key words

radiocontrast - contrast associated nephropathy - iodine - radiology - nephrology - emergency medicine

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