Thromboembolieprophylaxe mit Dalteparin-Na (Fragmin®) bei onkologischen Patienten nach
Port-Implantationen

Zusammenfassung

Fragestellung: Niedermolekulare Heparine (NMH) haben sich in der Thromboseprophylaxe etabliert. In den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Phlebologie wird betont, dass Krebskranke mit lange liegendem Subklaviakatheter zu den Höchstrisikopatienten gehören. Allerdings waren die Patientenzahlen in bisherigen Untersuchungen gering. Ziel dieser prospektiven Beobachtungsstudie war es daher, die Effektivität und Verträglichkeit einer Thromboseprophylaxe mit dem NMH Dalteparin-Na (Fragmin®) erstmals an einem größeren derartigen Patientenkollektiv unter Alltagsbedingungen zu untersuchen. Methoden: Es wurden 197 Malignom-Patienten während und nach Implantation eines Port-Systems im Rahmen einer Anwendungsbeobachtung prospektiv und multizentrisch untersucht. Die Thromboseprophylaxe erfolgte mit 2.500 I.E. oder 5.000 I.E. Dalteparin-Na subkutan täglich. Dosis und Dauer der Prophylaxe wurden nicht vorgegeben, sondern konnten durch die behandelnden Ärzte festgelegt werden, wobei das individuelle Thromboserisiko berücksichtigt werden sollte. Der Beobachtungszeitraum betrug mindestens 90 Tage bei liegendem Port-System. Ergebnisse: Dalteparin-Na wurde durchschnittlich über einen Zeitraum von 76 Tagen appliziert. Thrombosen wurden unter 2.500 I.E. Dalteparin-Na bei 7 von 135 Patienten (5,2 %) und unter 5.000 I.E. Dalteparin-Na bei 2 von 62 Patienten (3,2 %) beobachtet, wobei 2 weitere Thrombosen nach Absetzen der Prophylaxe auftraten. 45 % der Thrombosen wurden im ersten Monat diagnostiziert. Die Nebenwirkungsrate war mit nur einer klinisch relevanten Blutung (0,5 %) gering. Die allgemeine Verträglichkeit von Dalteparin-Na wurde bei 193 Patienten (98 %) mit „gut” bewertet. Schlussfolgerung: Die peri- und postoperative Thromboembolieprophylaxe mit 2.500 I.E. bzw. 5.000 I.E. Dalteparin-Na bei onkologisch indizierten Port-Systemen erwies sich als effizient und gut verträglich. Da Thrombosen auch zu späteren Zeitpunkten beobachtet wurden, sollte die medikamentöse Prophylaxe bei liegendem Katheter über einen Zeitraum von mindestens 3 Monaten durchgeführt werden.

Abstract

Background and Question: Low-molecular-weight heparins (LMWH) have established themselves in thromboprophylaxis. Guidelines of the German Society of Phlebology emphasize that patients with cancer and long term subclavian catheters are at highest risk for thrombosis. The patient numbers in investigations so far have been low, however. The aim of this prospective observation study was therefore to investigate for the first time the efficacy and tolerability of thromboprophylaxis using the LMWH dalteparin-Na (Fragmin®) in a larger sized population of such patients under everyday conditions. Methods: 197 patients with malignancy were examined in an observational study prospectively and multicentric during and after implantation of a port system. Thromboprophylaxis was given subcutaneously as 2,500 IU or 5,000 IU dalteparin-Na daily. Dosage and duration of prophylaxis was determined at the discretion of the physicians depending on the individual risk of thrombosis. The observation period was at least 90 days in the presence of a port-system. Results: Dalteparin-Na was applied on average for a period of 76 days. Thromboses were seen in 7 of 135 patients (5.2 %) receiving 2,500 IU dalteparin-Na and in 2 of 62 patients (3.2 %) receiving 5,000 IU dalteparin-Na, whereby two further thromboses occurred after discontinuation of prophylaxis. 45 % of the thromboses were diagnosed in the first month. The incidence of side effects was low, with only one clinically relevant incident of bleeding (0.5 %). The general tolerability of dalteparin-Na was assessed as „good” in 193 patients (98 %). Conclusions: Perioperative and postoperative thromboembolic prophylaxis with 2,500 IU and 5,000 IU dalteparin-Na in oncologically indicated port-systems proved to be efficient and well tolerated. As thromboses were also seen at later dates, medicinal prophylaxis in patientswith a catheter should be administered over a period of at least three months.

Schlüsselwörter

Thromboseprophylaxe - Port-Katheter - Dalteparin - Fragmin® - niedermolekulare Heparine

Key words

Thromboprophylaxis - port catheter - Dalteparin - Fragmin® - low-molecular-weight heparins

Literatur

• 1 de Cicco M, Matovic M, Balestreri L, Panarello G, Fantin D, Morassut S, Testa V. Central venous thrombosis: an early and frequent complication in cancer patients bearing longterm silastic catheter. A prospective study.  Thrombosis Research. 1997;  86 (2) 101-113
• 2 Monreal M, Lafoz E, Olive A, del R io, Vedia C. Comparison of subcutaneous unfractionated heparin with a low molecular weight heparin (Fragmin®) in patients with venous thromboembolism and contraindication to coumarin.  Thromb Haemost. 1994;  71 (1) 7-11
• 3 Greinacher A, Eichler P. Die Heparin-assoziierte Throbozytopenie-immunologische Aspekte.  Hämostaseologie. 1995;  15 117-121
• 4 Blum A, Desruennes E, Elias A, Lagrange G, Loriferne J F. DVT prophylaxis in surgery for digestive tract cancer comparing the LME heparinoid ORG 10 172 (Lomoparan) with calcium heparin.  Thromb Haemost. 1989;  62 126
• 5 Monreal M, Alastrue A, Rull M, Mira X, Muxart J, Rosell R, Abad A. Upper extremity deep venous thrombosis in cancer patients with venous access devices - prophylaxis with a low molecular weight heparin (Fragmin).  Thromb Haemost. 1996;  75 (2) 251-253
• 6 Levine M N. Prevention of thrombotic disorders in cancer patients undergoing chemotherapy.  Thromb Haemost. 1997;  78 (1) 133-136
• 7 Donati M B. Cancer and thrombosis: from Phlegmasia Alba Dolens to Transgenic Mice.  Thromb Haemost. 1994;  24 128-131
• 8 Hiller E. Möglichkeiten der antithrombotischen Therapie von Tumorpatienten.  Perfusion. 1998;  11 (5) 236
• 9 Bruhn H, Zurborn K H. Hämostasestörungen bei Malignomen. Pathogenese und therapeutische Konsequenzen.  Hämostaseologie. 1998;  18 61-69
• 10 Pritchard K I, Paterson A HG, Paul N A, Zee B, Fine S, Pater J. Increased thromboembolic complications with concurrent tamoxifen and chemotherapy in a randomized trial of adjuvant therapy for women with breast cancer.  J Clin Oncol. 1996;  14 2731-2737
• 11 Falanga A. Mechanisms of hypercoagulation in malignancy and during chemotherapy.  Haemostasis. 1998;  28 (suppl 3) 50-60
• 12 Herchenhan E, Achenbach U. Tumor und Thrombose: Epidemiologie, Pathophysiologie, therapeutische Ansatzpunkte. Bonn; Köllen Druck + Verlag GmbH 1999: 48 S
• 13 Devie-Hubert I, Carlier M, Pozzo D i. Venous thrombosis on central catheters in oncology.  Rev Med Interne. 1996;  17 (10) 821-825
• 14 Pector J C. Vascular access problems.  Support Care Cancer. 1998;  6 20-22
• 15 Lersch C, Eckel F, Sader R, Paschalidis M, Zeilhofer F, Schulte-Frohlinde E, Theiss W. Initial experience with Healthport miniMax® and other peripheral arm ports in patients with advanced gastrointestinal malignancy.  Oncology. 1999;  57 269-275
• 16 Lersch C, Paschalidis M, Theiss W. Tiefe Venenthrombosen durch zentralvenöse Katheter.  VASA. 1999;  28 71-78
• 17 Hinrichs A, Kröger K, Borquez D, Rudofsky G. Schultergürtelthrombosen nach Portimplantation.  Phlebol. 1997 ;  26 161-163
• 18 Lemmers N WM, Gels M E, Sleijfer D T, Plukker J T, van der Graaf W TA, de Langen Z J, Droste J HJ, Schaffordt K oops, Hoekstra H J. Complications of venous access ports in 132 patients with disseminated testicular cancer treated with polychemotherapy. J Clin Oncol 1996: 2916-2922
• 19 Cunningham M J, Collins M B, Kredentser D C, Malfetano J H. Peripheral infusion ports for central venous access in patients with gynecologic malignancies.  Gynecol Oncol. 1996;  60 397-399
• 20 Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie 2000.  Grundlagen der Chirurgie G91, Beilage zu den Mitteilungen der Dt. Ges. f. Chirurgie, Heft 3/2000. 
• 21 Partsch H, Blättler W. Leitlinien zur Thromboembolie-Prophylaxe.  Phlebol. 2000;  4 06-113
• 22 Bern M M, Lokich J J, Wallach S R, Bothe A, Benotti P N, Arkin C F, Greco F A, Huberman M, Moore C. Very low doses of warfarin can prevent thrombosis in central venous catheters. A randomised prospective trial.  Ann Intern Med. 1990;  112 423-428
• 23 Levine M N, Hirsh J, Gent M, Arnold A, Warr D, Falanga A, Samosh M, Bramwell V, Pritchard K I, Stewart D, Goodwin P. Double-blind randomised trial of very-low-dose warfarin for prevention of thromboembolism in stage IV breast cancer.  Lancet. 1994;  343 886-889
• 24 Johnson M J. Bleeding, clotting and cancer.  Clin Oncol. 1997;  9 294-301
• 25 Warkentin T E, Levine M N, Hirsh J, Horsewood P, Roberts R S, Gent M, Kelton J G. Heparin-induced thrombocytopenia in patients treated with low-molecular-weight heparin or unfractionated heparin.  N Engl J Med. 1995;  332 (20) 1330-1335
• 26 Bergqvist D, Burmark U S, Flordal P A, Frisell J, Hallböök T, Hedberg M, Horn A, Kelty E, Kvitting P, Lindhagen A, Ljungström K G, Mätzsch T, Risberg B, Syk I, Törngren S, Wellander E, Örtenwall P. Low molecular weight heparin started before surgery as prophylaxis against deep vein thrombosis: 2500 versus 5000 XaI units in 2070 patients.  Brit J Surg. 1995;  82 496-501
• 27 Eriksson B, Kälebo P, Anthmyr B A, Wadenvik H, Tengborn L, Risberg B. Prevention of deep-vein thrombosis and pulmonary embolism after total hip replacement. Comparison of low-molecular-weight heparin and unfractionated heparin.  J Bone Joint Surg. 1991;  73A 484-493
• 28 Fricker J P, Vergnes Y, Schach R, Heitz A, Eber M, Grunebaum L, Wiesel M L, Kher A, Barbier P, Cazenave J P. Low dose heparin versus low molecular weight heparin (Kabi 2165, Fragmin®) in the prophylaxis of thromboembolic complications of abdominal oncological surgery.  Eur J Clin Inv. 1988;  18 561-567
• 29 Kakkar V V, Cohen A T, Edmonson R A, Phillips M J, Cooper D J, Das S K, Maher K T, Sanderson R M, Ward V P, Kakkar S. Low molecular weight versus standard heparin for prevention of venous thromboembolism after major abdominal surgery.  Lancet. 1993;  30 259-265
• 30 Harenberg J, Huhle G, Piazolo L, Giese C, Heene D L. Long-term anticoagulation of outpatients with adverse events to oral anticoagulants using low-molecular-weight heparin.  Sem Thromb Haemost. 1997;  23 167-172
• 31 Monreal M, Roncales F J, Ruiz J, Muchart J RJ, Fraile M, Costa J, Hernandez J A. Secondary prevention of venous thromboembolism: a role for low-molecular-weight heparin.  Haemostasis. 1998;  28 236-243
• 32 Ornstein D L, Zacharski L R. Cancer, thrombosis and anticoagulants.  Current Opinion in Pulmonary medicine. 2000;  6 (4) 301-308