Die Choledochusrevision im Zeitalter der endoskopischen Papillotomie

The choledochus revision in the age of endoscopic papillotomy. Indication and results

Summary

Objective: In the age of endoscopic papillotomy (EPT) the operative revision of the bile duct needs to be used stringently and interventional therapeutic options have to be considered primarily in the treatment of gallbladder and bile duct stone disease.
Patients and methods: 70 patients treated by choledochus revision for cholecysto- and choledocholithiasis in our department between 1988-1999 were analyzed retrospectively for indication and results.
Results: ERCPs were performed in only 24 patients. In 17 patients no endoscopic papillotomy could be accomplished due to a former operation (Billroth II or Whipple-OP). 70 patients underwent a surgical bile duct exploration with insertion of a T-drainage. The postoperative surgical complication rate amounted to 36 %. The most frequent complications after revision of the common bile duct were edematous pancreatitis as well as bile duct fistula. 37 of 70 patients could be reexamined 4-48 months postoperatively. A pancreatitis or stenosis of papilla Vateri were not seen in these patients. In the sonography the common bile duct was inconspicuous.
Conclusions: In the therapy of bile duct stones the therapeutic splitting has become generally accepted. The patients should be submitted to a ERCP with EPT and subsequent laparoscopic cholecystectomy. Surgical revision of the common bile duct nevertheless remains an important tool in the therapy of choledocholithiasis.

Zusammenfassung

Zielsetzung: Im Zeitalter der endoskopischen Papillotomie (EPT) muss zunächst an eine interventionelle Therapie in der Behandlung des Gallengangssteines gedacht und damit die Indikation für die Choledochusrevision streng gestellt werden.
Patienten und Methode: Bei 70 Patienten mit einem Gallengangssteinleiden, die in einem Zeitraum von 1988 bis 1999 an unserer Klinik einer Choledochusrevision unterzogen wurden, erfolgte die retrospektive Analyse zur Indikation und Behandlung mit ERCP und EPT sowie chirurgischer Gallengangssanierung.
Ergebnisse: Eine ERCP wurde bei 24 Patienten präoperativ durchgeführt. Bei 17 Patienten konnte aufgrund einer Voroperation (Billroth II oder OP nach Whipple) keine ERCP vorgenommen werden. 70 Patienten wurden einer Choledochusrevision unterzogen mit Einlage einer T-Drainage. Insgesamt entwickelten 36 % der Patienten eine postoperative Komplikation. Die häufigste Komplikation nach einer Choledochusrevision war die ödematöse Pankreatitis und die Gallengangsfistel. 37 der 70 Patienten konnten in einem Zeitraum von 4-40 Monaten nachuntersucht werden. Bei keinem der nachuntersuchten Patienten wurden ein pankreatitischer Schub oder eine Papillenstenose nachgewiesen. In der Sonographie zeigten die ableitenden Gallenwege unauffällige Verhältnisse.
Schlussfolgerung: In der Therapie des Gallengangssteins hat sich das therapeutische Splitting durchgesetzt. Die Patienten sollten einer ERCP mit EPT unterzogen und nachfolgend laparoskopisch cholezystektomiert werden. Die Choledochusrevision bleibt jedoch ein wichtiger Bestandteil in der Therapie der Choledocholithiasis.

Key words

Choledocholithiasis - endoscopic papillotomy (EPT)

Schlüsselwörter

Choledocholithiasis - endoskopische Papillotomie (EPT)

Literatur

• 1 Banzhaf G, Plaskura B, Chaoui R, Wedell J. Die Frühoperation der akuten Cholecystitis im höheren Lebensalter.  Chirurg. 1999;  70 582-587
• 2 Boeckl O, Heinermann M, Pimpl W. Einfluß der präoperativen selektiven Endoskopie auf Resultate und Therapiekonzept der Gallengangschirurgie.  Dtsch Med Wochenschr. 1988;  113 1950-1955
• 3 Dresemann G, Kautz G, Bünte H. Langzeitergebnisse nach endoskopischer Sphinkterotomie bei Patienten mit Gallenblase in situ.  Dtsch Med Wochenschr. 1988;  113 500-505
• 4 Eigenmann F, van den Brandt V, Scheurer U, Halter F. Die endoskopische Steinextraktion aus den Gallenwegen - eine Standortbestimmung.  Schweiz Med Wochenschr. 1988;  118 821-822
• 5 Ell C, Rabenstein T, Ruppert T, Förster P, Hahn E G, Demling L. 20 Jahre endoskopische Papillotomie.  Dtsch Med Wochenschr. 1995;  120 163-167
• 6 Förster R, Lindlar R, Vorbeck B, Rothmund M. Ist die einzeitige Cholezystektomie mit Choledochusrevision obsolet?.  Dtsch Med Wochenschr. 1990;  115 563-569
• 7 Heberer G, Baumgartner G, Krämling H J, Sackmann M, Sauer-bruch T. Interdisziplinäre Behandlung des Gallensteinleidens: Chirurgie, Endoskopie, Lithotripsie.  Chirurg. 1989;  60 219-227
• 8 Hohmann U, Schramm H. Cholecystitis - primär laparoskopisches Vorgehen.  Chirurg. 1999;  70 270-275
• 9 Hoyuela C, Cugat E, Bretcha P, Collera P, Espinos J, Marco C. Must ERCP be routinely performed if choledocholithiasis is suspected?.  Dig Surg. 1999;  16 411-414
• 10 Köckerling F, Scheuerlein H, Schneider C, Hohenberger W. Chirurgische Therapie der Choledocholithiasis.  Zentralbl Chir. 1998;  123 (Suppl 2) 42-45
• 11 Kremling H J, Lange V, Heberer G. Aktueller Stand der Gallensteinchirurgie in Deutschland.  Chirurg. 1993;  64 295-302
• 12 Lennert K A, Müller U. Wie hoch ist das Risiko der operativen Behandlung der Choledocholithiasis?.  Chirurg. 1990;  61 376-381
• 13 Manegold B C, Jung M. Endoskopisch-therapeutische Eingriffe an den Gallen- und Pancreaswegen.  Chirurg. 1987;  58 392-401
• 14 Martin D F, Tweedle D F. Endoscopic management of common duct stones without cholecystectomy.  Br J Surg. 1987;  74 209-211
• 15 Mc Sherry C, Glenn F. The incidence and causes of death following surgery for nonmalignant biliary tract disease.  Ann Surg. 1980;  271-275
• 16 Miller B M, Kozarek R A, Ryan J A, Ball T J, Traverso L. Surgical versus endoscopic management of common bile duct stones.  Ann Surg. 1988;  135-141
• 17 Moreaux J. Traditional surgical management of common bile duct stones: a prospective study during a 20-year experience.  Am J Surg. 1995;  169 220-226
• 18 Navarrete C G, Castillo C T, Castillo P Y. Choledocholithiasis: percutaneous treatment.  World J Surg. 1998;  22 1151-1154
• 19 Pereira Lima J C, Jakobs R, Winter U H, Benz C, Martin W R, Adamek H E, Riemann J F. Long-term results (7 to 10 years) of endoscopic papillotomy for choledocholithiasis.  Gastrointest Endosc. 1998;  48 457-464
• 20 Pitt H A, Cameron J L, Postier R G, Gadacz T R. Factors affecting mortality in biliary tract surgery.  Am J Surg. 1981;  141 166
• 21 Sauerbruch T, Decker D, Hirner . Die endoskopische Behandlung des Gallensteinleidens.  Internist. 1996;  37 793-799
• 22 Sauerbruch T, Feussner H, Frimberger E, Hasegawa H, Ihse I, Riemann J F, Yasuda H. Treatment of common bile duct stones - a consensus report.  Hepato Gastroenterol. 1994;  107 54-56
• 23 Schmiederer R, Kubitzky M, Razek P, Pinnisch K, Prochaska M, Tuchmann A. Minimal invasive Chirurgie - Chloledocholithiasis: Therapeutisches Splitting.  Wien Klin Wochenschr. 1995;  107 54-56
• 24 Schmiederer R, Kubitzky M, Razek P, Tuchmann A. Zweizeitige minimal invasive Therapie bei Cholecysto- und Choledocholithiasis.  Chirurg. 1994;  65 441-444
• 25 Schriefers K H, Gök J, Berhard C H. Wandel von Diagnostik und Indikation in der Gallensteinchirurgie.  Chirurg. 1988;  59 185-189
• 26 Schumacher B, Frieling T, Haussinger D, Niederau C. Endoscopic treatment of symptomatic choledocholithiasis.  Hepatogastroenterology. 1998;  45 672-676
• 27 Schwandner R. Der Residualstein nach Choledochusrevision.  Chir Praxis. 1987/88;  38 409-414
• 28 Stokes K R, Clouse M E. Biliary duct stones: percutaneous transhepatic removal.  Cardiovasc Intervent Radiol. 1990;  13 240-244