Zusammenfassung
Einführung: Eine multidisziplinär-multimodale Rehabilitation kann dazu beitragen, die Stoffwechselsituation
von Diabetes-mellitus-Typ-2-Patienten langfristig zu bessern und damit voraussichtlich
auch den aus Folgeerkrankungen entstehenden persönlichen und volkswirtschaftlichen
Schaden zu begrenzen. Das Projekt untersucht, wieweit die bei BfA-Versicherten mit
Diabetes mellitus durchgeführten (stationären) medizinischen Rehabilitationen mit
Empfehlungen evidenzbasierter Leitlinien in Übereinstimmung stehen. Methoden: Wir extrahierten aus ausgewählten nationalen und internationalen Leitlinien die für
das rehabilitative Setting relevanten Empfehlungen; sie wurden übergreifenden Behandlungsbereichen
(z. B. Schulung, Bewegungstherapie, psychosoziale Interventionen) zugeordnet. Anschließend
wurden in der „Klassifikation Therapeutischer Leistungen” (KTL), einem Dokumentationsinstrument,
welches in den von der BfA belegten Reha-Einrichtungen eingesetzt wird, diejenigen
Leistungen identifiziert, die den extrahierten Leitlinienempfehlungen entsprechen.
Diese kodierbaren Leistungen wurden ebenfalls den Behandlungsbereichen zugeordnet.
Insgesamt wurden aus Leitlinienempfehlungen und KTL-Kodierungen 9 sog. „Therapiemodule”
gebildet. Mit Hilfe der in den Reha-Entlassungsberichten routinemäßig erfassten KTL-Kodierungen
können die während der medizinischen Rehabilitation erbrachten Leistungen beschrieben,
analysiert und bewertet werden. Es wurden Daten von 9 456 Rehabilitanden der BfA mit
der Diagnose eines Diabetes mellitus Typ 1 oder 2, die in den Jahren 2000 und 2001
eine medizinische Rehabilitation erhalten hatten, ausgewertet. Ergebnisse: Mindestens eine Leistung aus dem jeweiligen Therapiemodul erhielt dabei der folgende
Anteil der Rehabilitanden (in Klammern die Anzahl der in diesem Modul berücksichtigten
KTL-Kodes): Modul „Schulung (3)” - 98,66 %, „Bewegungstherapie (63)” - 92,42 %, „Ernährungsschulung
(14)” - 96,44 %, „Stressbewältigungstraining (18)” - 35,33 %, „Motivationsförderung
(15)” - 82,87 %, „Krankheitsbewältigung (15)” - 27,42 %, „Klinische Sozialarbeit (26)”
- 11,44 %, „Umgang mit Alltagsdrogen (24)” - 3,69 %, „Therapie bei Folgeerkrankungen
(81)” - 75,42 %. Durchschnittlich erhielten Rehabilitanden aus 5,2 verschiedenen Modulen
Leistungen. Die Werte der genannten Parameter sind über Subgruppen (Typ-1-/Typ-2-Diabetiker,
Männer/Frauen) des Kollektivs konsistent. Sie schwanken z. T. erheblich über verschiedene
Reha-Einrichtungen (z. B. Anteil der Patienten ohne Leistungen aus dem Modul Ernährungsschulung
zwischen 0 % [Reha-Einrichtung A] und 65 % [Reha-Einrichtung B]). Ferner zeigt sich,
dass Rehabilitationseinrichtungen mit hohen Fallzahlen eher eine leitliniengerechte
Versorgung bieten. Diskussion: Die von den Leitlinien empfohlenen Bereiche „Schulung”, „Bewegungstherapie”, „Ernährungsschulung”
und „Motivationsförderung” wurden bei einem hohen Anteil von Rehabilitanden erbracht.
Defizite sind u. a. beim Modul „Umgang mit Alltagsdrogen” zu vermerken. Angesichts
solcher Defizite und der erheblichen Variationen zwischen Reha-Einrichtungen sollte
die Erarbeitung einer Leitlinie zur rehabilitativen Versorgung von Versicherten mit
einem Diabetes mellitus begonnen werden. Grundsätzlich sind die Ergebnisse dieser
Untersuchung vorsichtig zu interpretieren, da die Beziehung zwischen dokumentierten
Leistungen und dem tatsächlichen Leistungsgeschehen im Rahmen dieses Projekts nicht
untersucht wurde. Schlussfolgerung und Ausblick: Die Rehabilitation bei Diabetes mellitus durch die von der BfA vorwiegend belegten
Reha-Einrichtungen kann als multimodal und mit modernen Leitlinien im Einklang stehend
bezeichnet werden. Einzelne Problem- und Risikobereiche sollten in Zukunft stärker
berücksichtigt werden. Mit Hilfe einer Leitlinie, welche alle rehabilitativen Aspekte
inklusive der Vorbereitung einer medizinischen Rehabilitation sowie der ambulanten
Nachsorge berücksichtigt, könnten Behandlungsdefizite ausgeglichen und Unterschiede
zwischen Reha-Einrichtungen vermindert werden. Um eine weitreichende Akzeptanz zu
erzielen, müsste eine solche Leitlinie in Zusammenarbeit mit allen betroffenen Gruppen
(Mitglieder des Reha-Teams, Hausärzte, Patientenvertreter etc.) unter wissenschaftlicher
Koordination erarbeitet werden. Die KTL ist, innerhalb gewisser Grenzen, ein geeignetes
Instrument, um Aussagen über die Prozessqualität der Rehabilitation bei Diabetes mellitus
machen zu können.
Abstract
Objective: Multidisciplinary team care is an opportunity to improve the long-term metabolic
situation of patients with diabetes mellitus, hence can help reduce the individual
and financial burden of diabetes-related complications. The aim of this study is to
evaluate the extent to which patients undergoing rehabilitation carried by the German
Federal Insurance Institute for Salaried Employees (BfA) were treated in accordance
with recent evidence-based clinical practice guidelines on diabetes mellitus. Methods: We extracted specific treatment recommendations relevant to inpatient rehabilitation
from national and international evidence-based guidelines and allocated them to general
subjects of diabetes care (e. g. [disease specific] education, physical activity,
psychosocial interventions). In the „Classification of Therapeutic Procedures (KTL)”,
an instrument used to classify therapeutic procedures in rehabilitation, we then identified
those procedures that represented the recommendations of the guidelines. The coded
procedures were allocated to the general aspects of diabetes care, too. In total,
9 „therapeutic modules” were designed, each containing guideline-recommendations and
coded procedures. Using the KTL codes documented as a routine in discharge reports,
we were able to describe, analyse and evaluate the procedures performed during rehabilitation.
The data set we used contained KTL codes and medical information from 9,456 patients
whose rehabilitation was carried by the BfA diagnosed with either diabetes mellitus
type 1 or 2, who received an inpatient rehabilitation procedure during the years 2000
and 2001. Results: The number of patients who received at least one procedure out of the particular
therapeutic module is as follows (numbers in brackets represent the total number of
KTL codes in that therapeutic module): Therapeutic module „Education (3)” - 98.66
%, „Exercise Training (63)” - 92.42 %, „Nutrition Training (14)” - 96.44 %, „Stress
(18)” - 35.33 %, „Motivation (15)” - 82.87 %, „Coping Skills (15)” - 27.42 %, „Social
Work (26)” - 11.44 %, „Alcohol and Nicotine (24)” - 3.69 %, „Diabetic Complications
(81)” - 75.42 %. On average patients received procedures out of 5.2 different therapeutic
modules. The results were consistent over subgroups (type 1/type 2 diabetes, men/women)
but varied considerably between clinics. The care provided in clinics with higher
numbers of diabetic patients is more in line with guideline specifications. Discussion: A substantial number of patients received procedures out of the therapeutic modules
„Education”, „Exercise Training”, „Nutrition Training” and „Motivation”. In other
therapeutic modules (e. g. „Alcohol and Nicotine”) deficits were noted. These deficits
as well as the substantial variation between clinics demonstrate the need to develop
clinical practice guidelines for rehabilitation of patients with diabetes. In principle,
the results of this study have to be interpreted carefully because we did not examine
to which extent the documented processes are in accordance with the realities. Conclusions: Inpatient rehabilitation of diabetic patients carried by the BfA can be characterised
as multidisciplinary and in accordance with the recommendations of recent evidence-based
guidelines. Certain problematic aspects should be put into focus. A guideline taking
into account all rehabilitative aspects, including the preparation for and the care
after the rehabilitation process, can be instrumental in reducing deficits in rehabilitative
care as well as differences between clinics. To gain wide acceptance, guideline development
should be coordinated by a scientific institute and involve members of all groups
concerned (e. g. the rehabilitative team, GPs, patients). Within certain limits the
„KTL” instrument permits evaluation of process quality in rehabilitation of patients
with diabetes mellitus.
Schlüsselwörter
Diabetes mellitus - multidisziplinäre Behandlung - Rehabilitation - Klassifikation
Therapeutischer Leistungen (KTL) - Versorgungsforschung
Key words
Diabetes mellitus - multidisciplinary team care - rehabilitation - KTL - health services
research
