Zahnersatz – Begutachtung der Planung und Durchführung

Die Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) muss den zahnärztlich-prothetischen Heil- und Kostenplan (HKP) vor Beginn der Behandlung auf Vollständigkeit, Notwendigkeit, Erfolgsaussicht, Wirtschaftlichkeit und Richtlinienkonformität prüfen [1], [2]. Eine Begutachtung soll den zahnmedizinischen Sachverhalt klären. Die mitgeteilten Befunde werden vor dem Hintergrund der Zahnersatz- und Festzuschuss-Richtlinien sowie des allgemein anerkannten zahnmedizinischen Standards beurteilt. Das Gutachten unterstützt damit die GKV als Leistungsträger bei der leistungsrechtlichen Verwaltungsentscheidung ([Abb. 1]) [3], [4], [5].

• Literatur

• 1 Bundesmantelvertrag–Zahnärzte (BMV-Z). März 2019: Anlage 6.
• 2 Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Bestimmung der Befunde und der Regelversorgungsleistungen für die Festzuschüsse nach §§ 55, 56 SGB V zu gewähren sind (Festzuschuss-Richtlinie) sowie über die Höhe der auf die Regelversorgungsleistungen entfallenden Beträge nach § 56 Absatz 3 SGB V (Festzuschuss-Richtlinie). Stand: 15.12.2018
• 3 Berndt A, Schwarzer C, Seger W. Qualitätskriterien der (sozial-)medizinischen Begutachtung zahnärztlicher Versorgungsplanungen in der Sozialversicherung. ZWR 2012; 121: 234-240
• 4 Brauer HU. Allgemeine Grundlagen der zahnärztlichen Begutachtung. ZMK 2007; 23: 126-188
• 5 Seger W. Qualität der (sozial-)medizinischen Beratung und Begutachtung in der gesetzlichen Sozialversicherung. Gesundheitswesen 2011; 73: 520-531
• 6 § 87 Abs. 1 Satz 3. Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) – Gesetzliche Krankenversicherung – (SGB V). August 2019.
• 7 § 12 Abs. 1. Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) – Gesetzliche Krankenversicherung – (SGB V). August 2019.
• 8 Richtlinie des Gemeinsamen Bundesauschusses für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche vertragszahnärztliche Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen (Zahnersatz-Richtlinie). Stand: 06.05.2016.
• 9 Einheitlicher Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen gemäß § 75 Abs. 2 und 2d SGB V.
• 10 § 276 Abs. 2 Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) – Gesetzliche Krankenversicherung – (SGB V). August 2019 [Anm.: Mit Inkrafttreten des Terminservice- und Versorgungsgesetzes am 11.05.2019 wurde § 87 Abs. 1c SGB V hinzugefügt, nach dem § 276 Abs. 2 SGB V bei der Begutachtung durch den Medizinischen Dienst wie auch durch das Bundesmantelvertragliche Gutachterwesen gleichermaßen gilt.].