Fever Management after TEVAR in Patients with Aortic Dissection

Abstract

Background Post-implantation syndrome (PIS) is characterised as a noninfectious continuous fever and a concomitant rise in inflammatory markers shortly after thoracic endovascular aortic repair (TEVAR). This current study aims to analyse the risk factors of PIS, postoperative major adverse cardiac events (MACE), and overall survival as well as the correlation between new-onset mural thrombus and the risk of developing PIS after TEVAR in patients with type B aortic dissection (TBAD). Patients were included who had a B dissection, both acute and chronic forms. In the acute form, both acutely complicated and uncomplicated patients were included in the study. A main point of our investigation is the postoperative fever management of PIS patients.

Methods A total of 90 patients with type B dissection underwent TEVAR in the University Hospital of Muenster between 2016 and 2020. The occurrence of PIS was defined as the presence of fever (> 38°C lasting longer than 24 hours in hospital) and leucocytosis (white blood cell count > 12000/µL). Patients with other possible reasons for fever and/or leucocytosis, such as a urinary tract infection (UTI), pneumonia, or sepsis, were excluded beforehand. Besides demographic and operation-related data, inflammatory markers and therapeutic measures were evaluated before and 5 days postoperatively. Computed tomography scans were examined to calculate the volume of preexistent and new-onset mural thrombus after TEVAR.

Results Of 90 patients, 40 patients were excluded because of recent infection or bypass surgery. Of the 50 patients included in the study, 10 patients developed post-implantation syndrome. Younger patients significantly more often developed PIS after TEVAR (52.2 ± 11.6 vs. 61.5 ± 13.6, p = 0.045). New-onset thrombus after TEVAR was significantly higher in PIS patients (61 cm³ vs. 12 cm³, p < 0.001) and PIS patients often received more medical examinations (investigation of X-ray, U status, and blood cultures). There was no significant difference in overall survival for 40 months and in the incidence of MACE.

Conclusions PIS may be related to an increased rate of new-onset thrombus. A more robust conclusion is not justified according to our study. There is no difference in overall survival.

Zusammenfassung

Hintergrund Das Postimplantationssyndrom (PIS) ist gekennzeichnet durch nicht-infektiöses anhaltendes Fieber und einen gleichzeitigen Anstieg von Entzündungsmarkern kurz nach einer endovaskulären Aortenreparatur (TEVAR). Ziel dieser Studie ist es, die Risikofaktoren für ein PIS, postoperativ schwerwiegende kardiale Ereignisse und das Gesamtüberleben sowie die Korrelation zwischen neu auftretenden Wandthromben und dem Risiko, nach TEVAR ein PIS zu entwickeln, bei Patienten mit Aortendissektion Typ B zu analysieren. Dabei wurden Patienten eingeschlossen, die eine B-Dissektion, sowohl akute als auch chronische Formen, aufwiesen. Bei der akuten Form wurden sowohl acute-complicated als auch uncomplicated Patienten mit in die Studie eingeschlossen. Ein wichtiger Punkt unserer Untersuchung ist hierbei das postoperative Fiebermanagement von PIS-Patienten.

Methoden Insgesamt 90 Patienten mit Typ-B-Dissektion unterzogen sich zwischen 2016 und 2020 in der Universitätsklinik Münster einer TEVAR. Das Auftreten von PIS wurde definiert als das Vorhandensein von Fieber (> 38 °C, länger als 24 Stunden im Krankenhaus) und Leukozytose (Anzahl der weißen Blutkörperchen > 12000/µl). Patienten mit anderen möglichen Ursachen für Fieber und/oder Leukozytose wie Harnwegsinfektion (HWI), Lungenentzündung oder Sepsis wurden von vornherein ausgeschlossen. Neben demografischen und operationsbezogenen Daten wurden Entzündungsmarker und therapeutische Maßnahmen vor und fünf Tage postoperativ ausgewertet. Computertomografische Aufnahmen wurden zur Berechnung des Volumens von präexistenten und neu aufgetretenen Wandthromben nach TEVAR herangezogen.

Ergebnisse Von 90 Patienten wurden 40 Patienten aufgrund einer kürzlich erfolgten Infektion oder Bypass-Operation ausgeschlossen. Von den 50 in die Studie aufgenommenen Patienten entwickelten 10 Patienten ein Postimplantationssyndrom. Jüngere Patienten hatten signifikant häufiger ein PIS nach TEVAR (52,2 ± 11,6 vs. 61,5 ± 13,6, p = 0,045). Ein neu aufgetretener Thrombus nach TEVAR war bei PIS-Patienten signifikant größer (61 cm³ vs. 12 cm³, p < 0,001) und PIS-Patienten sind behandlungsintensiver und erfordern mehr Untersuchungen (Röntgenuntersuchung, U-Status und Blutkulturen). Es gab keinen signifikanten Unterschied in der Gesamtüberlebenszeit von 40 Monaten postoperativ und in der Häufigkeit von schwerern kardialen Ereignissen.

Schlussfolgerungen Das Neuauftreten von Thromben ist bei PIS-Patienten nach TEVAR erhöht. Es gibt keinen Unterschied im Gesamtüberleben und schwerer kardialer Ereignisse nach nach TEVAR zwischen beiden Gruppen.

Keywords

thrombus - thrombus volume - TEVAR - postimplantation syndrome - fever management - PIS

Schlüsselwörter

Aortendissektion - Postimplantationssyndrom - Typ-B-Dissektion - Fiebermanagement - Thrombusvolumen - TEVAR-Operation

• References

• 1 Nation DA, Wang GJ. TEVAR: Endovascular Repair of the Thoracic Aorta. Semin Intervent Radiol 2015; 32: 265-271
• 2 Lombardi JV, Hughes GC, Appoo JJ. et al. Society for Vascular Surgery (SVS) and Society of Thoracic Surgeons (STS) reporting standards for type B aortic dissections. J Vasc Surg 2020; 71: 723-747
• 3 Walsh SR, Tang TY, Sadat U. et al. Endovascular stenting versus open surgery for thoracic aortic disease: systematic review and meta-analysis of perioperative results. J Vasc Surg 2008; 47: 1094-1098
• 4 Oberhuber A. Deutsche Gesellschaft für Gefäßchirurgie und Gefäßmedizin. Leitlinie – S2K Typ B Aortendissektion 004-034. 2022 Accessed July 12, 2022 at: https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/004-034l_S2k_Typ_B_Aortendissektion_2022-05.pdf
• 5 Arnaoutoglou E, Kouvelos G, Milionis H. et al. Post-implantation syndrome following endovascular abdominal aortic aneurysm repair: preliminary data. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2011; 12: 609-614
• 6 Moulakakis KG, Alepaki M, Sfyroeras GS. et al. The impact of endograft type on inflammatory response after endovascular treatment of abdominal aortic aneurysm. J Vasc Surg 2013; 57: 668-677
• 7 Baek JK, Kwon H, Ko GY. et al. Impact of graft composition on the systemic inflammatory response after an elective repair of an abdominal aortic aneurysm. Ann Surg Treat Res 2015; 88: 21-27
• 8 Arnaoutoglou E, Kouvelos G, Papa N. et al. Prospective evaluation of post-implantation inflammatory response after EVAR for AAA: influence on patients’ 30 day outcome. Eur J Vasc Endovasc Surg 2015; 49: 175-183
• 9 Gorla R, Erbel R, Kahlert P. et al. Clinical features and prognostic value of stent-graft-induced post-implantation syndrome after thoracic endovascular aortic repair in patients with type B acute aortic syndromes. Eur J Cardiothorac Surg 2016; 49: 1239-1247
• 10 Ibrahim A, Marchiori E, Eierhoff T. et al. Post-implantation syndrome after frozen elephant trunk is associated with the volume of new-onset aortic thrombus. J Thorac Dis 2021; 13: 4311-4321
• 11 Kakisis JD, Moulakakis KG, Antonopoulos CN. et al. Volume of new-onset thrombus is associated with the development of postimplantation syndrome after endovascular aneurysm repair. J Vasc Surg 2014; 60: 1140-1145
• 12 Zhu Y, Luo S, Ding H. et al. Predictors associated with an increased prevalence of postimplantation syndrome after thoracic endovascular aortic repair for type B aortic dissection†. Eur J Cardiothorac Surg 2019; 55: 998-1005
• 13 Martinelli O, Di Girolamo A, Belli C. et al. Incidence of Post-Implantation Syndrome with Different Endovascular Aortic Aneurysm Repair Modalities and Devices and Related Etiopathogenetic Implications. Ann Vasc Surg 2020; 63: 155-161
• 14 Ferreira F, Machado R, Martins J. et al. Post-implantation syndrome – retrospective analysis of 52 patients. Angiol Cir Vasc 2015; 11: 204-208
• 15 Voûte MT, Bastos Gonçalves FM, Van De Luijtgaarden KM. et al. Stent graft composition plays a material role in the postimplantation syndrome. J Vasc Surg 2012; 56: 1503-1509
• 16 Lee JH, Choi JH, Kim EJ. Volume of mural thrombus plays a role in the elevation of inflammatory markers after endovascular aortic repair. J Cardiothorac Surg 2018; 13: 27
• 17 Tsilimigras DI, Sigala F, Karaolanis G. et al. Cytokines as biomarkers of inflammatory response after open versus endovascular repair of abdominal aortic aneurysm: a systematic review. Acta Pharmacol Sin 2018; 39: 1164-1175
• 18 Nano G, Occhiuto MT, Stegher S. et al. Postimplantation syndrome after endovascular aortic repair using the Anaconda endograft. Ann Vasc Surg 2014; 28: 1409-1415
• 19 Ito E, Toya N, Fukushima S. et al. Polyester Grafts Are a Risk Factor for Postimplantation Syndrome after Abdominal Endovascular Aneurysm Repair: Retrospective Analysis for Polyester Graft, Excluder®, and Endologix Powerlink®/AFX®. Ann Vasc Dis 2018; 11: 520-524
• 20 Swartbol P, Truedsson L, Norgren L. Adverse reactions during endovascular treatment of aortic aneurysms may be triggered by interleukin 6 release from the thrombotic content. J Vasc Surg 1998; 28: 664-668
• 21 Ker CR, Ho MC, Huang JW. et al. Pyrexia of postimplantation syndrome for patients undergoing (thoracic) endovascular aortic repair. Thorac Cardiovasc Surg 2014; 63: 126-133
• 22 Sartipy F, Lindström D, Gillgren P. et al. The Role of Procalcitonin in Postimplantation Syndrome after EVAR: A Pilot Study. Ann Vasc Surg 2014; 28: 866-873
• 23 Amaranto DJ, Wang EC, Eskandari MK. et al. Normal preoperative white blood cell count is predictive of outcomes for endovascular procedures. J Vasc Surg 2011; 54: 1395-1403.e2
• 24 Wu M, Zhang L, Bao J. et al. Postoperative glucocorticoid enhances recovery after endovascular aortic repair for chronic type B aortic dissection: a single-center experience. BMC Cardiovasc Disord 2016; 16: 59
• 25 Erbel R, Aboyans V, Boileau C. et al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases. Kardiol Pol 2014; 72: 1169-1252
• 26 Akin I, Nienaber CA, Kische S. et al. Effect of antibiotic treatment in patients with postimplantation syndrome after aortic stent placement. Rev Esp Cardiol 2009; 62: 1365-1372
• 27 Eggebrecht H, Herold U, Kuhnt O. et al. Endovascular stent-graft treatment of aortic dissection: determinants of post-interventional outcome. Eur Heart J 2005; 26: 489-497
• 28 de la Motte L, Kehlet H, Vogt K. et al. Preoperative methylprednisolone enhances recovery after endovascular aortic repair: a randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial. Ann Surg 2014; 260: 540-549
• 29 Kwon H, Ko GY, Kim MJ. et al. Effects of postimplantation systemic inflammatory response on long-term clinical outcomes after endovascular aneurysm repair of an abdominal aortic aneurysm. Medicine (Baltimore) 2016; 95: e4532