Seltene Nebenwirkung bei Therapie einer bakteriellen Endokarditis

Zusammenfassung

Anamnese

Nach der notfallmäßigen Vorstellung des Patienten aufgrund von persistierend febrilen Temperaturen zeigten sich positive Blutkulturen mit Enterococcus faecalis und eine Vegetation auf der Mitralklappe in der Echokardiografie. Die Diagnose einer E.-faecalis-Endokarditis wurde gestellt und eine entsprechende antimikrobielle Kombinationstherapie mit Amoxicillin und Gentamicin begonnen. Im Verlauf erfolgte die Umstellung von Gentamicin auf Ceftriaxon aufgrund einer akuten Nieren-Funktionseinschränkung gemäß KDIGO-Stadium AKI 1. Es wurde zudem ein mechanischer Mitralklappen-Ersatz durchgeführt. Nach einer fortlaufenden antimikrobiellen Therapie von 5 Wochen erfolgte eine notfallmäßige Rückverlegung aus der kardiologischen Rehabilitation aufgrund von akuten Flankenschmerzen mit Emesis.

Befunde

Klinisch präsentierte sich der 64-jährige Patient mit Druckdolenz im rechten Abdomen. Laborchemisch zeigte sich eine akute Nierenschädigung AKI 3, bei Mikrohämaturie im Urinstatus. Sonografisch zeigte sich eine Stauung des rechten Nierenbecken-Kelchsystems. In der Abdomen-CT stellte sich ein Konkrement in der Harnblase dar.

Diagnose

Das 7×3×2mm große Konkrement wurde durch die Miktion ausgeschieden und bestand zu 100% aus Amoxicillin. Somit wurde die Diagnose einer Amoxicillin-Urolithiasis gestellt.

Therapie und Verlauf

Die Dosierung von Amoxicillin wurde nierenadaptiert reduziert. Aufgrund eines initial unklaren Entzündungszustands im Rahmen eines Dressler-Syndroms wurde die Kombinationstherapie nach 8 Wochen anstelle der geplanten 6 Wochen beendet. Zu diesem Zeitpunkt war der Kreatininwert noch leichtgradig erhöht. Nach zwei Wochen lag dieser wieder im Normbereich. Zwei Jahre später ist der Patient ohne Rezidiv der Endokarditis.

Diskussion

Bei einer intrarenalen Ausfällung von Kristallen kommt es zu einer Kristall-Nephropathie, was eine seltene Nebenwirkung von Amoxicillin darstellt. Wie in diesem Fall kann eine massive Ausfällung von makroskopischen Kristallen im Nierenbecken sogar zu einer Urolithiasis mit einer obstruktiven Nephropathie führen. Dieser Fall demonstriert die Wichtigkeit einer regelmäßigen Überprüfung der Nierenfunktion bei einer Therapie mit Amoxicillin, insbesondere der hochdosierten Therapie mit langer Therapiedauer.

Abstract

Anamnesis

A patient went to the hospital due to persistent febrile temperatures. Positive blood cultures for Enterococcus faecalis as well as a vegetation on the mitral valve in the echocardiography were detected. Therefore the diagnosis of E. faecalis endocarditis was made. An appropriate antimicrobial combination therapy with amoxicillin and gentamicin was initiated. During the course of treatment, gentamicin was switched to ceftriaxone because of an acute kidney injury KDIGO stadium AKI 1. Furthermore a mechanical mitral valve replacement was performed. After a continuous 5-week antimicrobial therapy, the patient was urgently transferred back from cardiological rehabilitation to the hospital due to acute flank pain with emesis.

Clinical examination

Clinically, the 64-year-old patient presented with tenderness in the right abdomen. Laboratory tests revealed acute kidney injury AKI 3 with microhematuria in the urine analysis. Sonographically, there was evidence of hydronephrosis in the right kidney. An abdominal CT revealed a calculus in the urinary bladder.

Diagnosis

The calculus, measuring 7 × 3 × 2 mm, was expelled through micturition and consisted 100% of amoxicillin. Therefore, the diagnosis of amoxicillin-induced urolithiasis was made.

Therapy and clinical course

The antimicrobial therapy with amoxicillin was adjusted according to kidney function. Due to an initially unclear inflammatory condition associated with Dressler syndrome, the combination therapy was completed after 8 weeks instead of 6 weeks. At this time, the creatinine level was slightly elevated. After two weeks, it was back within the normal range. Two years later, the patient is free from recurrence of endocarditis.

Conclusion

In the case of intrarenal precipitation of crystals, crystal nephropathy occurs, which presents a rare side effect of amoxicillin. As in this case, massive precipitation of macroscopic crystals in the renal pelvis can even lead to urolithiasis with obstructive nephropathy. This case demonstrates the importance of regular monitoring of renal function during treatment with amoxicillin, particularly in high-dose therapy with prolonged treatment duration.

Kernaussagen

• Bei Fieber unklarer Ursache, insbesondere bei Patienten mit künstlicher Herzklappe oder Pacemaker, sollte differenzialdiagnostisch an eine Endokarditis gedacht werden.

• Die Kombinationstherapie mit Amoxicillin plus Ceftriaxon ist bei einer E.-faecalis-Endokarditis bei älteren Patienten oder Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion der Kombination Amoxicillin plus Gentamicin vorzuziehen.

• Regelmäßige Kontrollen der Nieren-Retentionsparameter sind unter hohen Dosierungen mit Beta-Laktam-Antibiotika notwendig.

• Zur Unterscheidung zwischen einer Kristall-Nephropathie und einer akuten interstitiellen Nephritis, den zwei Hauptmechanismen für einen Kreatininanstieg unter Therapie mit Amoxicillin, sollte primär eine Urin-Untersuchung mit Sediment sowie Sonografie durchgeführt werden.

Schlüsselwörter

Endokarditis - Amoxicillin - Enterococcus faecalis - Kristall-Nephropathie - Urolithiasis

Keywords

Endocarditis - Amoxicillin - Enterococcus faecalis - Crystal Nephropathy - Urolithiasis

Publikationsverlauf

Artikel online veröffentlicht:
06. Mai 2025

• Literatur

• 1 Fowler V, Durack D, Selton-Suty C. et al. The 2023 Duke-International Society for Cardiovascular Infectious Diseases Criteria for Infective Endocarditis: Updating the Modified Duke Criteria. Clin Infect Dis 2023; 77: 518-526
• 2 Delgado V, Marsan N, de Waha S. et al. 2023 ESC Guidelines for the management of endocarditis. Eur Heart J 2023; 44: 3948-4042
• 3 Danneels P, Hamel J, Picard L. et al. Impact of Enterococcus faecalis Endocarditis Treatment on Risk of Relapse. Clin Infect Dis 2023; 76: 281-290
• 4 Fernández-Hidalgo N, Almirante B, Galvadà J. et al. Ampicillin plus ceftriaxone is as effective as ampicillin plus gentamicin for treating enterococcus faecalis infective endocarditis. Clin Infect Dis 2013; 56: 1261-1268
• 5 Vodovar D, Thomas L, Mongardon N. et al. Dramatic Increase of Amoxicillin-Induced Crystal Nephropathy Found in a Cohort Study of French Pharmacovigilance Centers. Antimicrob Agents Chemother 2018; 62: e01630-17
• 6 Garnier A, Drablier G, Briet M. et al. Nephrotoxicity of Amoxicillin and Third-Generation Cephalosporins: An Updated Review. Drug Saf 2023; 46: 715-724
• 7 Fogazzi G, Cantù M, Saglimbeni L. et al. Amoxycillin, a rare but possible cause of crystalluria. Nephrol Dia Transplant 2003; 18: 212-214
• 8 Jamme M, Oliver L, Ternacle J. et al. Amoxicillin crystalluria is associated with acute kidney injury in patients treated for acute infective endocarditis. Nephrol Dia Transplant 2021; 36: 1955-1958
• 9 Daudon M, Frochot V, Bazin D. et al. Drug-Induced Kidney Stones and Crystalline Nephropathy: Pathophysiology, Prevention and Treatment. Drugs 2018; 78: 163-201
• 10 Demotier S, Limelette A, Charmillon A. et al. Incidence, associated factors, and effect on renal function of amoxicillin crystalluria in patients receiving high doses of intravenous amoxicillin (The CRISTAMOX Study): A cohort study. EClinicalMedicine 2022; 45: 101340
• 11 Krishnan N, Moledina D, Perazella M. et al. Toxic Nephropathies of the Tubulointerstitium: Core Curriculum 2024. Am J Kidney Dis 2024; 83: 659-676