Zusammenfassung
Hintergrund Beschrieben wird das Risikomanagement an einer Universitäts-Augenklinik nach 2 Ausbrüchen
von nosokomialen Endophthalmitis-Fällen nach Pars-plana-Vitrektomie.
Methoden Bei 2 Serien postoperativer Endophthalmitis-Fälle nach hauseigener Vitrektomie wurden
bezüglich Patientensicherheit die grundlegenden Arbeitsabläufe in der direkten Patientenversorgung
evaluiert und hygienisch mikrobiologische Umgebungsuntersuchungen an relevanten Materialien
und Oberflächen durchgeführt sowie insbesondere die direkten OP-Utensilien hinsichtlich
möglicher Keimbesiedelung untersucht.
Ergebnisse Bei 2 von 7 Endophthalmitis-Fällen konnten Erreger (Staphylococcus aureus) nachgewiesen
werden. Die S.-aureus-Stämme wiesen keine Klonalität auf. Bei den Eingriffen handelte
es sich um 23-G- und 25-G-Vitektomien bei Ablatio (3× rhegmatogen, 1× PVR), subretinaler
Makulablutung (1×) und Glaskörperblutung bei Proliferativer Retinopathie (2×). Die
OP-Dauern lagen zwischen 20 min und 65 min, die Zeitspanne zwischen Erst-OP und OP
der Endophthalmitis betrug zwischen 2 und 5 Tagen (durchschnittlich 3,6 Tage). Es
wurde bei Erst-Operation 1× eine Silikonölfüllung instilliert und ansonsten das Auge
mit Gas (4×) oder Luft (2×) tamponiert. Das OP-Team war heterogen, es waren n = 5
Operateure beteiligt und die initialen Operationen fanden in n = 4 unterschiedlichen
OP-Sälen statt. Die Operationen wurden allesamt in Vollnarkose durchgeführt (6× Larynxmaske,
1× endotracheale Intubation). Es fand sich keine definitive Infektionsquelle. Die
Interventionen bezüglich der
Patientensicherheit zielten daher auf die Stärkung der Compliance vorhandener Infektionspräventions-Maßnahmen
und der Anpassung der Arbeitsabläufe ab. In der Akutphase wurde entgegen dem sonst
üblichen Prozedere intraoperativ Antibiose in die Vorderkammer nach Vitrektomie instilliert.
Andere Arten von intraokularen Operationen waren nicht betroffen.
Schlussfolgerung Die Häufung von hauseigenen Endophthalmitis-Fällen ist in einer Augenklinik ein katastrophales
Ereignis und es bedarf eines stringenten Risikomanagements zur Ursachenfindung. Dabei
ist Offenheit und Transparenz ein wesentlicher Faktor für eine adäquate Aufarbeitung.
Diese Arbeit zeigt auf, wie die einzelnen Schritte ausgesehen haben und wie mit den
Ergebnissen umgegangen werden kann. Die Problematik, keine eindeutige Punktquelle
für die Infektionen gefunden zu haben, wird diskutiert.
Schlüsselwörter
postoperative Endophthalmitis - Risikomanagement - Patientensicherheit - nosokomiale
Infektion - Vitrektomie
