Patientensicherheit und Risikomanagement bei Häufung von postoperativen Endophthalmitis-Fällen nach Vitrektomie in einer Universitäts-Augenklinik

Zusammenfassung

Hintergrund Beschrieben wird das Risikomanagement an einer Universitäts-Augenklinik nach 2 Ausbrüchen von nosokomialen Endophthalmitis-Fällen nach Pars-plana-Vitrektomie.

Methoden Bei 2 Serien postoperativer Endophthalmitis-Fälle nach hauseigener Vitrektomie wurden bezüglich Patientensicherheit die grundlegenden Arbeitsabläufe in der direkten Patientenversorgung evaluiert und hygienisch mikrobiologische Umgebungsuntersuchungen an relevanten Materialien und Oberflächen durchgeführt sowie insbesondere die direkten OP-Utensilien hinsichtlich möglicher Keimbesiedelung untersucht.

Ergebnisse Bei 2 von 7 Endophthalmitis-Fällen konnten Erreger (Staphylococcus aureus) nachgewiesen werden. Die S.-aureus-Stämme wiesen keine Klonalität auf. Bei den Eingriffen handelte es sich um 23-G- und 25-G-Vitektomien bei Ablatio (3× rhegmatogen, 1× PVR), subretinaler Makulablutung (1×) und Glaskörperblutung bei Proliferativer Retinopathie (2×). Die OP-Dauern lagen zwischen 20 min und 65 min, die Zeitspanne zwischen Erst-OP und OP der Endophthalmitis betrug zwischen 2 und 5 Tagen (durchschnittlich 3,6 Tage). Es wurde bei Erst-Operation 1× eine Silikonölfüllung instilliert und ansonsten das Auge mit Gas (4×) oder Luft (2×) tamponiert. Das OP-Team war heterogen, es waren n = 5 Operateure beteiligt und die initialen Operationen fanden in n = 4 unterschiedlichen OP-Sälen statt. Die Operationen wurden allesamt in Vollnarkose durchgeführt (6× Larynxmaske, 1× endotracheale Intubation). Es fand sich keine definitive Infektionsquelle. Die Interventionen bezüglich der Patientensicherheit zielten daher auf die Stärkung der Compliance vorhandener Infektionspräventions-Maßnahmen und der Anpassung der Arbeitsabläufe ab. In der Akutphase wurde entgegen dem sonst üblichen Prozedere intraoperativ Antibiose in die Vorderkammer nach Vitrektomie instilliert. Andere Arten von intraokularen Operationen waren nicht betroffen.

Schlussfolgerung Die Häufung von hauseigenen Endophthalmitis-Fällen ist in einer Augenklinik ein katastrophales Ereignis und es bedarf eines stringenten Risikomanagements zur Ursachenfindung. Dabei ist Offenheit und Transparenz ein wesentlicher Faktor für eine adäquate Aufarbeitung. Diese Arbeit zeigt auf, wie die einzelnen Schritte ausgesehen haben und wie mit den Ergebnissen umgegangen werden kann. Die Problematik, keine eindeutige Punktquelle für die Infektionen gefunden zu haben, wird diskutiert.

Schlüsselwörter

postoperative Endophthalmitis - Risikomanagement - Patientensicherheit - nosokomiale Infektion - Vitrektomie

Publication History

Received: 16 May 2025

Accepted: 22 July 2025

Article published online:
01 September 2025

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