Echoendoscopie médiastinale par double abord trans-oesophagien et trans-bronchique: étude de faisabilité sur 29 patients

Introduction: L'échoendoscopie trans-oesophagienne permet une exploration du médiastin postérieur avec possibilité de ponction dans des conditions de sécurité démontrées, mais ne permet pas l'exploration des territoires ganglionnaires latéro et pré-trachéaux, dont l'analyse restait du domaine de la médiastinoscopie jusqu'à l'apparition de l'échoendoscopie trans-bronchique. Un abord échoendoscopique couplé par les deux voies a été suggéré comme une alternative moins invasive à la médiastinoscopie, dont ce travail se propose de rapporter la faisabilité.

Patients et Méthodes: Nous avons inclus dans cette étude prospective 29 malades consécutifs de février à septembre 2009, avec recueil de données réaliséà l'issue de chaque procédure comportant sous anesthésie générale avec intubation, une échoendoscopie trans-oesophagienne par un gastro-entérologue suivie d'une échoendoscopie trans-bronchique par un pneumologue, avec lors des deux examens, ponction de toute cible anormale. Il s'agissait de 23 hommes et 6 femmes, d'âge moyen 64 ans. Les indications étaient 11 suspicions de cancers sans documentation histologique, 6 bilans médiastinaux d'un cancer histologiquement prouvé, 4 suspicions de récidive et 8 adénopathies médiastinales supra-centimétriques.

Résultats: La durée moyenne de la procédure était de 52min (21min par voie oesophagienne et 31min par voie bronchique). Les seuls incidents ont été un bris dentaire lors de l'intubation et un échec d'intubation de l'oesophage en raison de séquelles de chirurgie pharyngée. Une ou plusieurs ponctions ont été réalisées dans 82,7% des examens oesophagiens et 96,5% des examens bronchiques. Le succès de la procédure défini par obtention d'une documentation histologique était de 58,6% par voie oesophagienne, 55,1% par voie bronchique et atteignait 75,8% grâce à la combinaison des deux voies. Une modification de la prise en charge résultait directement de la procédure dans 75,8% des cas.

Conclusion: La combinaison d'un abord trans-oesophagien et d'un abord trans-bronchique du médiastin par échoendoscopie fait passer la rentabilité diagnostique de 58% pour l'un et 51% pour l'autre à 75% pour la combinaison des 2, sans morbidité significative, avec un très fort impact thérapeutique. Ces résultats font proposer cette méthode moins invasive comme alternative la médiastinoscopie chirurgicale et comme méthode de staging ganglionnaire pré-thérapeutique des cancers bronchiques.