Paroxysmales und persistierendes Vorhofflimmern: Neue Therapiekonzepte der Pulmonalvenen-Isolation

Zusammenfassung

Hintergrund und Fragestellung: Die interventionelle Therapie von Vorhofflimmern (AF) ist assoziiert mit langen Interventions- und Durchleuchtungszeiten. Bislang war es notwendig, Mapping- und Ablationskatheter getrennt voneinander über mehrere transseptale Schleusen in den linken Vorhof einzuführen. Die innovative Technologie einer simultanen elektrophysiologischen Diagnostik (Mapping) und Ablation mit einem neuen Kathetersystem, der „High Density Mesh Ablator” (HDMA), wurde 2007 eingeführt. Dieses Kathetersystem für die segmentale und zirkumferentielle Pulmonalvenenisolation wurde tierexperimentell und am Patienten an jeweils kleinen Kollektiven auf seine elektrophysiologischen Besonderheiten überprüft. In der vorliegenden Studie wurde er bei Patienten mit paroxysmalem (PAF) und persistierendem AF (CAF) im Rahmen der Pulmonalvenen-Isolation untersucht.

Patienten und Methodik: Bei 40 Patienten mit PAF (n = 23, 57,5 %) und CAF (n = 17, 42,5 %) wurde die zirkumferentielle und segmentale Pulmonalvenenisolation (PVI) mit dem HDMA durch gepulste Energieabgabe über einen Temperatur- kontrollierenden Hochfrequenz (RF) Generator durchgeführt. Bei 70 – 100 Watt Leistung wurden Temperaturen zwischen 50 und 60˚C erzielt, die über 600 – 1000 Sek pro Pulmonalvene abgegeben wurden.

Ergebnisse: Bei den 40 Patienten konnten alle 158 Pulmonalvenen mit dem HDMA erfolgreich untersucht werden. Im Mittel wurden 3,75 ± 1,9 RF-Impulse über im Mittel 715 ± 375 Sek abgegeben. 93,5 % aller Pulmonalvenen konnten mit dem Nachweis eines Eintrittsblockes primär erfolgreich isoliert werden. Die mittlere Untersuchungs- und Durchleuchtungszeit lagen bei 152 ± 34 sowie 29 ± 10 Minuten. Akutkomplikationen wurden nicht beobachtet. Nach 3 Monaten waren 78 % der Patienten mit PAF und 41 % der Patienten mit CAF arrhythmie- und beschwerdefrei.

Folgerungen: Der Einsatz des HDMA zur Pulmonalvenen-Isolation zeigt, dass es sich um ein Verfahren mit einem hohen Primärerfolg handelt. Bei einfachem transseptalem Zugang wird durch simultanes Mapping und Ablation die Katheterprozedur deutlich vereinfacht, was zur signifikanten Reduktion von Untersuchungs- und Durchleuchtungszeit führt.

Summary

Background and objectives: Interventional therapy of atrial fibrillation (AF) is often associated with long examination- and fluoroscopy times. The use of mapping catheters in addition to the ablation catheter requires multiple transseptal sheets for left atrial access. The HDMA was introduced in 2007 for the the segmental and circumferentil ablation of paroxysmal atrial fibrillation. In small experimental study groups the new catheter system was validated for its electrophysiological properties.

The purpose of this prospective study was to evaluate feasibility and safety of pulmonary vein (PV) isolation using the High Density Mesh Ablator (HDMA), a novel single, expandable electrode catheter for both mapping and radiofrequency (RF) delivery at the left atrium/PV junctions.

Patients and methods: 40 patients with highly symptomatic paroxysmal AF (PAF, 23/57,5 %) and persistent AF (CAF, 17/42,5 %) were studied. PV isolation via the HDMA was performed using a customized pulsed RF energy delivery program (target temperature 55 – 60 degrees, power 70 – 100 Watt, 600 – 1000 seconds RF application time/PV).

Results: All 158 PV in 40 patients could be mapped and ablated by the HDMA. Segmental PV isolation was achieved with a mean of 3,75 ± 1,9 RF applications for a mean of 715 ± 375 sec. Entrance conduction block was obtained in 93,5 % of all PV. Mean total procedure and fluoroscopy time was 152 ± 34 min and 29 ± 10 min respectively. None of the patients experienced severe complications. After 3 month 78 % of the patients with PAF and 41 % with CAF respectively were free of AF.

Conclusions: In this first study of PV isolation using the HDMA, our findings suggest that this method is feasible, and yields good primary success rates. Due to single transseptal access the HDMA simplifies the complex procedure of AF ablation, favorably impacting procedure and fluoroscopy times.

Schlüsselwörter

Vorhofflimmern - Vorhof - Ablation - Pulmonalvene - Pulmonalvenenisolation - Mapping - HDMA

Keywords

atrial fibrillation - atrium - ablation - pulmonary vein - pulmonary vein ablation - mapping - HDMA

Literatur

• 1 Arrudo M S, He D S, Sheng D. et al . A novel mesh electrode catheter for mapping and radiofrequency delivery at the left atrium-pulmonary vein junction: A single-catheter approach to pulmonary vein antrum isolation.  J Cardiovasc Electrophysiol. 2007;  18 206-211
• 2 Bertaglia E, Brandolino G, Zoppo F. et al . Integration of three-dimensional left atrial magnetic resonance images into a real-time electroanatomic mapping system: validation of a registration method.  Pacing Clin Electrophysiol. 2008;  31 273-282
• 3 Chen S A, Hsiech M H, Tai C T. et al . Initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating from the pulmonary veins: electrophysiological characteristics, pharmacological response, and effects of radiofrequency ablation.  Circulation. 1999;  100 1879-1886
• 4 Cox J L, Boineau J P, Schuessler R B. et al . Five year experience with the Maze procedure for atrial fibrillation.  Ann Thorac Surg. 1993;  56 814-824
• 5 Ernst S, Ouyang F, Löber F. et al . Catheter induced linear lesions in the left atrium in patients with atrial fibrillation.  J Am Coll Cardiol. 2003;  42 1271-1282
• 6 Geha A S, Abdelhady K. Current status of the surgical treatment of atrial fibrillation.  World J Surg. 2008;  32 346-349
• 7 Haïssaguerre M, Jaïs P, Shah D. et al . Spontaneous initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating in the pulmonary veins.  N Engl J Med. 1998;  339 659-666
• 8 Haïssaguerre M, Shah D, Jaïs P. et al . Electrophysiological breakthroughs from the left atrium to the pulmonary veins.  Circulation. 2000;  102 2463-2465
• 9 Haïssaguerre M, Jaïs P, Shah D C. et al . Electrophysiological endpoint for catheter ablation of atrial fibrillation initiated from multiple pulmonary vein foci.  Circulation. 2000;  101 1409-1417
• 10 Karch M R, Zrenner B, Deisenhofer I. et al . Freedom of atrial tachyarrhythmias after catheter ablation of atrial fibrillation: A randomized comparison between 2 current ablation strategies.  Circulation. 2005;  111 2875-2880
• 11 Katritsis D, Wood M A, Giazitzoglou E. et al . Long-term follow-up after radiofrequency catheter ablation for atrial fibrillation.  Europace. 2008;  10 419-424
• 12 Lo L W, Tai C T, Lin Y J. et al . Characteristics and outcomes in patients receiving multiple (more than two) catheter ablation procedures for paroxysmal atrial fibrillation.  J Cardiovasc Electrophysiol. 2008;  19 150-156
• 13 Marrouche N F, Dresing N F, Cole C. et al . Circular mapping and ablation of the pulmonary veins for treatment of atrial fibrillation: impact of different catheter techniques.  J Am Coll Cardiol. 2002;  40 464-474
• 14 Meissner A, Christ M, Maagh P. et al . Quality of life and occurrence of atrial fibrillation in long term follow up of common type atrial flutter: Ablation with irrigated 5 mm tip- and conventional 8 mm tip electrode.  Clin Res Cardiol. 2007;  96 794-802
• 15 Nademanee K, Mc K enzie J, Kosar E. et al . A new approach for catheter ablation of atrial fibrillation: Mapping of the electrophsiologic substrate.  J Am Coll Cardiol. 2004;  43 2044-2053
• 16 Oral H, Knight B P, Tada H. et al . Pulmonary vein isolation for paroxysmal and persistent atrial fibrillation.  Circulation. 2002;  105 1077-1081
• 17 Oral H, Scharf C, Chugh A. et al . Catheter ablation for paroxysmal atrial fibrillation. Segmental pulmonary vein ostial ablation versus left atrial ablation.  Circulation. 2003;  108 2355-2360
• 18 Ott P, Kirk M M, Koo C. et al . Coronary sinus and fossa ovalis ablation: Effect on interatrial conduction and atrial fibrillation.  J Cardiovasc Electrophysiol. 2007;  18 1-8
• 19 Ouyang F, Bänsch D, Ernst S. et al . Complete Isolation of left atrium surrounding the pulmonary veins. New insights from the double-lasso technique in paroxysmal atrial fibrillation.  Circulation. 2004;  110 2090-2096
• 20 Pappone C, Oreto G, Rosanio S. et al . Atrial electroanatomical remodeling after circumferential radiofrequency pulmonary vein isolation: efficacy of an anatomic approach in a large cohort of patients with atrial fibrillation.  Circulation. 2001;  104 2539-2254
• 21 Reddy V Y, Neuzil P, D’Avilla A. et al . Balloon catheter ablation to treat paroxysmal atrial fibrillation: what is the level of pulmonary venous isolation?.  Heart Rhythm. 2008;  5 353-360
• 22 Reddy V Y, Neuzil P, D’Avilla A, Ruskin J N. Isolationg the posterior left atrium and pulmonary veins with a „box” lesion set: use of epicardial ablation to complete electrical isolation.  J Cardiovasc Electrophysiol. 2008;  19 326-329
• 23 Takahashi A, Iesaka Y, Takahashi Y. et al . Electrical connections between pulmonary veins: implication for ostial ablation of pulmonary veins in patients with atrial fibrillation.  Circulation. 2002;  105 2998-3003
• 24 Meissner A, Plehn G, van Bracht M. et al . First experiences for pulmonary vein isolation with the high density mesh ablator (HDMA): a noval mesh electrode catheter for both mapping and radiofrequency delivery in a single unit.  J Cardiovasc Electrophysiol. 2009;  20 359-366