Traitement endoscopique des sténoses duodénales malignes: résultats et facteurs pronostiques chez 40 patients

Introduction: Le traitement des sténoses duodénales malignes par mise en place endoscopique d'une prothèse est faisable et améliore la qualité de vie mais peu de données concernent les critères pronostiques associés à la survie des patients. L'objectif de notre travail était d'évaluer les résultats cliniques et les facteurs pronostiques du traitement endoscopique par prothèse métallique des sténoses duodénales malignes symptomatiques.

Patients et Méthodes: Etude rétrospective monocentrique réalisée de janvier 2002 à décembre 2008. Tous les patients présentant une sténose duodénale maligne, primitive ou secondaire, symptomatique, traitée par la mise en place d'une prothèse endoscopique Hanarostent® ont été inclus. Les critères d'efficacité du traitement endoscopique étaient l'arrêt des vomissements, la reprise alimentaire et la survie. Les liens entre la survie et les facteurs suivants ont étéétudiés: l'âge, l'état général selon l'OMS, la nature de la lésion primitive, le siège de l'obstruction, le caractère métastatique de la maladie, la survenue d'un événement biliaire (angiocholite, ictère), la présence d'une ascite, la présence d'une prothèse biliaire, la dérivation digestive chirurgicale antérieure.

Résultats: Quarante patients consécutifs d'âge moyen 73±13,2 ans (extrêmes: 38–89) ont été inclus. La sténose tumorale était liée à un cancer pancréatique dans 16 cas (40%) et au-delà du bulbe dans 32 (78%). Quarante-cinq prothèses duodénales (Hanarostent®) ont été posées chez les 40 malades (cinq cas d'obstruction prothétique à distance), sans morbidité ni mortalité liée à l'acte endoscopique. Aucune migration prothétique n'a été observée. Une chimiothérapie a été entreprise chez 17 patients à la suite de la pose de prothèse duodénale. Une obstruction de prothèse biliaire est survenue chez 7 patients nécessitant la pose d'une seconde prothèse biliaire métallique. L'arrêt des vomissements et une reprise alimentaire ont été possibles chez 37 patients (92,5%). Le délai médian avant obstruction de la première prothèse était de 1,3±6,1 mois. Quatre malades étaient vivants et asymptomatiques à la date de point, en moyenne 17,4 mois (extr. 10–35) après le déploiement de la prothèse duodénale. La survie médiane après pose d'une prothèse était de 1,3±6,2 mois (extr. 0–35). La survie médiane en cas d'ascite était de 0,9 mois (IC95% [0–2]) contre 1,8 mois (IC95% [0,8–2,7]) en l'absence d'ascite (p<0,05). Les patients avec un score OMS ≥2 avaient une médiane de survie de 1,1 mois (IC95% [0,9–1,3]) contre 6,7 mois (IC95% [1,0–12,3]) pour un score OMS ≤1 (p<0,01). En cas d'obstacle pyloro-bulbaire la médiane de survie était de 0,3 mois (IC95% [0–0,6]) contre 2 mois (IC95% [0,9–3,1]) pour les patients avec obstacle post-bulbaire (p<0,01).

Conclusion: La pose endoscopique d'une prothèse Hanarostent® est un traitement palliatif simple, sûr et efficace des sténoses malignes duodénales symptomatiques. Un bon état général et une sténose post bulbaire sont associés à une meilleure survie des patients. La présence d'une ascite pourrait constituer en revanche une contre-indication relative.