Prise en charge endoscopique des fistules post »Sleeve« gastrectomie: l'expérience montpelliéraine

Introduction: La »Sleeve« Gastrectomie sous Laparoscopie« (LSG) est une technique récemment validée par l' HAS (2008) dans le traitement chirurgical des patients avec obésité morbide. Sa morbidité est évaluée entre 0,5 et 7% en fonction des séries. La survenue d'une fuite sur la ligne d'agrafage est la principale complication, potentiellement létale. Nous rapportons l'expérience de notre centre dans la prise en charge endoscopique de cette complication.

Patients et Méthodes: De juillet 2007 à Août 2009, 14 patients (12 F/2H, age moyen 42 (29–65) ans) ont été inclus pour fistule gastrique après LSG; 8/14 avaient eu un anneau gastrique préalablement à la LSG. Le poids moyen et l'indice de masse corporelle pré chirurgical étaient respectivement de 138, 7kg (98–247) et de 50, 2kg/m² (38,2–83,5). Le délai moyen de suivi était de 7,8 mois (2–18). Après localisation de la fistule par voie endoscopique et opacification de son trajet, le patient était traité par clip et/ou par encollage (BERIPLAST) ou pose de plug (SURGISIS) et/ou par mise en place d'une prothèse en pont oeso-antrale.

Résultats: Le diagnostic de fistule, toujours située au sommet de la ligne d'agrafage, a été précoce (<1 mois) dans 11 cas et tardif (>1 mois) dans 3 cas; 10/14 patients avaient eu préalablement un drainage des collections abcédées par voie chirurgicale (n=9) ou radiologique (n=1). 13/14 patients ont eu une ou plusieurs procédures thérapeutiques endoscopiques: colle (n=1), prothèse seule (n=5), fistuloscopie endoscopique avec nécrosectomie (n=1), colle et/ou plug et/ou fistuloscopie et prothèse (n=6); au total 16 prothèses (7 Ultraflex, 4 Niti S, 5 Polyflex) ont été posées chez 11 patients. Au terme du suivi une fermeture de la fistule avec résolution des collections abcédées étaient obtenue chez 7/14 patients (50%) avec une efficacité attribuée de façon incontestable au traitement endoscopique chez 4d'entre eux (29%). Les complications du traitement endoscopique ont été nombreuses: migration de la prothèse chez 5/11 patients (surtout observée avec les prothèses totalement couvertes), incarcération de la prothèse chez 6/11 patients (exclusivement observée avec les prothèses partiellement couvertes Ultraflex); un retrait de la prothèse incarcérée a été possible chez 5 malades (désincarcération à la pince, au plasma argon ou après pose de prothèse Polyflex) et impossible chez 1 patient (traitement chirurgical: conversion en court circuit gastrique sous laparotomie)). Des ulcères creusants par appui du pôle inférieur de la prothèse ont été observés chez 4/11 patients, avec hématémèse chez 3d'entre eux. Le taux de mortalité a été nul. Les patients ont eu en moyenne 5 (2–11) procédures avec anesthésie générale en bloc opératoire et 6 (0–22) TDM.

Conclusion: Le traitement endoscopique des fistules gastriques post »Sleeve« gastrectomie est difficile, long, avec une efficacité inconstante (50%) et une morbidité non négligeable; la technique endoscopique idéale reste encore àêtre mise au point.