Akt Neurol 2011; 38: S1-S2
DOI: 10.1055/s-0030-1265945
Editorial
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Apomorphin

ApomorphineH.  Reichmann1
  • 1Direktor der Klinik und Poliklinik für Neurologie, Universitätsklinikum Carl Gustav Carus an der Technischen Universität Dresden
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Publication Date:
22 February 2011 (online)

Prof. Heinz Reichmann

Für die Behandlung in der Frühphase des idiopathischen Parkinsonsyndroms haben wir in den vergangenen Jahren gute konzeptuelle und medikamentöse Verbesserungen erreicht. Es scheint vorteilhaft für den Patienten zu sein, möglichst frühzeitig mit einer dopaminergen Ersatztherapie zu beginnen und aufgrund der Adhärenz möglichst Medikamente zu verwenden, die einmal pro Tag appliziert werden müssen. Im Zuge dieser hervorragenden therapeutischen Möglichkeiten und Erfolgen in der Frühphase wird häufig übersehen, dass die Progression der Parkinsonerkrankung möglicherweise verlangsamt, aber nicht aufgehalten werden kann. Somit kommen alle Patienten mehr oder weniger früh in ein fortgeschrittenes Stadium, das insbesondere durch motorische Fluktuationen, aber auch zunehmend durch nichtmotorische Symptome charakterisiert ist. Gerade für Patienten im fortgeschrittenen Stadium bietet Apomorphin eine der wichtigsten therapeutischen Möglichkeiten, sodass die Pharmakologie des Apomorphins, das schnellwirksame subkutan applizierte Apomorphin und die kontinuierliche Gabe über eine Apomorphinpumpe von herausragenden Experten in diesem Sonderband beleuchtet werden.

Apomorphin ist ein kurz wirksamer D1- und D2-Rezeptoragonist, der subkutan appliziert werden muss, da eine orale Therapie wegen einer ausgeprägten hepatischen Metabolisierung (First-Pass-Effekt) nicht möglich ist. Noch sind intranasale, sublinguale und rektale Studien nicht so überzeugend ausgefallen, dass die subkutane Applikation abgelöst werden könnte. Die Wirksamkeit des Apomorphins tritt bei einer ausreichend hohen Dosierung nach etwa 10 min im Sinne einer Linderung der Off-Phase ein. Dieser positive Effekt dauert für etwa 1 Stunde an, sodass Apomorphin durchaus als Notfallinjektion zu verwenden ist.

Der Apomorphintest kann eine nützliche Maßnahme in der Diagnostik eines Patienten darstellen, bei dem ein idiopathisches Parkinsonsyndrom vermutet wird. Neben dem Levodopatest ist er sicherlich klinisch das bestevaluierte Instrument, um nachzuweisen, dass ein klinisch vermutetes Parkinsonsyndrom vorliegt und auf dopaminerge Ersatztherapie positiv reagiert. Beim Apomorphintest werden beispielsweise 1,5 mg Apomorphin subkutan unter Domperidonschutz appliziert. Anschließend kann die Dosis ggf. vorsichtig erhöht werden. Unter dieser Maßnahme wird bei De-novo-Patienten laut Literatur ein positiver Vorhersagewert bei bis zu 98 % der Patienten erzielt. Die Sensitivität liegt fast so hoch wie beim L-Dopa-Test, nämlich bei ca. 65 %. Besonders geeignet ist der Apomorphintest zur Beurteilung der Effektivität einer L-Dopa-Therapie, d. h., z. B. auch zur Prüfung, ob eine Dosiserhöhung von Levodopa erfolgversprechend ist. Wegen möglicher Nebenwirkungen setzt der Apomorphintest aber besondere Erfahrungen des Arztes voraus. Darüber hinaus wird in dem Band gezeigt, dass Apomorphin als Rescue-Medikation bei Off-Phasen geeignet ist, wie dies im Artikel von Odin und Kollegen in einer eigenen Studie belegt wird, wo im Schnitt 5 Applikationen am Tag durchgeführt wurden. Kritisch werden weitere aktuelle Studien zur Apomorphin-Rescue-Therapie diskutiert. Bemerkenswert diesbezüglich ist, dass Apomorphin möglicherweise biphasische Dyskinesien verbessert und insbesondere Peak-Dose-Dyskinesien nicht verschlechtert. Die Apomorphin-Rescue-Therapie scheint über Jahre hinweg stabil zum erhofften Ergebnis zu führen, obwohl es bei den meisten Patienten aufgrund der Krankheitsprogression dann doch zu häufigeren On-off-Fluktuationen kommt, sodass dann eher eine kontinuierliche Apomorphinapplikation indiziert ist. Interessant ist ein Bericht von Hilker und Sixel-Döring, in dem Apomorphin bei Patienten perioperativ verwendet wurde, um das perioperative Management für Patienten und Therapeuten zu verbessern. Interessant ist hierbei, dass bei Patienten, die sich einer tiefen Hirnstimulation unterziehen, ebenso wie bei anderen chirurgischen Eingriffen Stunden vor der operativen Maßnahme sämtliche Antiparkinsonmittel abgesetzt werden müssen und dass auch bei diesen Patienten die intraoperative Gabe von subkutanem Apomorphin (meist als Pumpe) ein ideales und vielversprechendes Instrument darstellt.

Die weitere Domäne der Apomorphintherapie ist aber unstrittig die Pumpentherapie bei Patienten im fortgeschrittenen Stadium. In einer offenen multizentrischen Anwendungsbeobachtung, die von Sixel-Döring und Kollegen vorgestellt wird, wurde die Verträglichkeit und Effektivität sowie die subjektive Zufriedenheit der Patienten mit der Apomorphinpumpentherapie im Langzeitverlauf über 2 Jahre untersucht. Insgesamt wurden 62 Patienten mit fortgeschrittenem IPS eingeschlossen, wovon 53 % die Therapie über 2 Jahre anwandten und am Ende des Beobachtungszeitraumes eine Reduktion der täglichen Off-Zeit von 79 % im Vergleich zur Ausgangssituation aufwiesen. Die meisten Therapieabbrüche erfolgten zwischen dem 3. und 12. Therapiemonat und wurden wegen Nebenwirkungen oder unzureichender Wirkung vorgenommen. Diese neue Studie belegt somit erneut die hohe Effektivität der kontinuierlichen Apomorphingabe bei Patienten mit nennenswerten Fluktuationen. Interessant ist eine kritische Würdigung der Frage: „Medikamentenpumpen oder tiefe Hirnstimulation?”, die von Ebersbach und Hilker beantwortet wird und wo zunächst einmal die Literatur referiert und dann auf die Vorteile bzgl. der Apomorphinpumpe, der Duo-Dopa-Pumpe und der tiefen Hirnstimulation eingegangen wird. Wie die Kollegen auch aus meiner Sicht richtig ausführen, gibt es durchaus Patienten, die innerlich noch nicht für einen operativen Eingriff bereit sind und deswegen die weniger invasive Apomorphinpumpentherapie bevorzugen. Häufig werden diese Patienten dann nach einigen Jahren noch einmal prüfen müssen, ob sie nicht doch der Operation den Vortritt lassen. Bei der Abwägung zwischen Duo-Dopa- und Apomorphin-Pumpe entscheiden sich viele Patienten zunächst für die Apomorphin-Pumpe, da diese die weniger invasive Maßnahme darstellt. Patienten mit leichter Demenz sollten keine tiefe Hirnstimulation erfahren, sodass diese Patienten und insbesondere auch Patienten über 70 Jahre die geeignete Patientengruppe für die Apomorphinpumpentherapie darstellen. Beim Vorliegen von psychiatrischen Symptomen sollte allerdings eine individuelle Abwägung zwischen den Verfahren getroffen werden, da Apomorphin in höheren Dosierungen mit vermehrten Halluzinationen / Psychosen einhergehen könnte.

In den letzten Jahren zeichnet sich immer mehr ab, dass die Parkinsonkrankheit nicht nur motorische Störungen, sondern multiple nichtmotorische Symptome bei Parkinsonpatienten verursacht. Es ist deswegen besonders interessant, sich die Frage zu stellen, ob dopaminerge Stimulation Depression, Schlaf oder autonome Störungen verbessern kann. Honig et al. beschreiben ausführlich, dass nichtmotorische Symptome wie z. B. Depression, Angst, Apathie, Schlafstörung, Blasenentleerungsstörung, Obstipation und andere unter Apomorphin verbessert werden. Mit Recht weisen die Autoren aber auch auf die Möglichkeit der Impulskontrollstörung unter Apomorphin hin, sodass, wie bei anderen Dopaminagonistenpatienten, die Patienten diesbezüglich aufgeklärt werden sollten.

Zusammenfassend bietet dieses Supplement eine State-of-the-Art-Information zum Apomorphin. In erfreulich komprimierter Form ist es den Autoren gelungen, sämtliche relevanten bekannten Facetten der Apomorphintherapie in diesem Supplement zusammenzutragen.

Prof. Dr. med. Heinz Reichmann

Direktor der Klinik und Poliklinik für Neurologie, Universitätsklinikum Carl Gustav Carus an der Technischen Universität Dresden

Fetscherstr. 74

01307 Dresden

Email: Heinz.Reichmann@uniklinikum-dresden.de