Die kardiale Risikopatientin in der operativen Gynäkologie

Zusammenfassung

Der operativ tätige Frauenarzt wird aus Gründen der demografischen Entwicklung zunehmend mit koronarkranken Patientinnen konfrontiert. Das kardiologische Management der koronaren Herzkrankheit umfasst die perkutane transluminale koronare Angioplastie (PTCA), heute annähernd regelhaft mit Implantation eines Koronarstents. Zur Vorbeugung einer Stentthrombose ist die medikamentöse Thrombozytenaggregationshemmung mit Acetylsalicylsäure (ASS, Aspirin) und Thienopyridinen (Clopidogrel) angezeigt. Thienopyridine werden nach Ballondilatation für 2 Wochen, nach Implantation eines Stents für 3 Monate (Metallstent, bare metal stent, BMS) bzw. 1 Jahr (Medikamente freisetzender Stent, drug eluting stent, DES) verabreicht, ASS unbefristet. Eine Unterbrechung der Thienopyridinverabreichung während der genannten Zeiträume ist mit erheblichen kardialen Risiken belastet. Wird innerhalb dieses Intervalls ein operativer Eingriff erforderlich, muss das chirurgische Risiko einer Operation unter iatrogener Hämostasestörung gegenüber dem kardialen Risiko abgewogen werden. Während die perioperative Thienopyridinverabreichung bei Operationen am ZNS oder Augenhintergrund grundsätzlich ausgeschlossen ist, bedarf es in der Gynäkologie der Einzelfallentscheidung. Wir tendieren dazu, die Thrombozytenaggregationshemmung aus kardiologischer Indikation fortzuführen, ggf. unter billigender Inkaufnahme erhöhten Transfusionsbedarfs. Bei ausgedehnten Operationen mit vorhersehbar erheblichem Blutungsrisiko werden Thrombozytenkonzentrate vorgehalten. Lässt die Risikoabwägung die perioperative Fortführung der Thrombozytenaggregationshemmung nicht zu, sollte der Eingriff unter Verfügbarkeit der Notfall-PTCA vorgenommen werden.

Abstract

Coronary artery disease (CAD) is increasingly prevalent in gynecological patients. Contemporary cardiological management of significant CAD may include percutaneous coronary intervention (PCI) with the implantation of coronary stents, either bare metal (BMS) or drug eluting stents (DES). After PCI, antiplatelet therapy with acetylsalicylic acid (ASA, aspirin) and thienopyridines (Clopidogrel) is indicated for two weeks, for three months after BMS and for one year after DES. Interruption is associated with significant cardiac complications, including fatal stent thrombosis. When a patient has to undergo non-postponable surgery during that vulnerable period, the risk of intra- and postoperative hemorrhage must be balanced against the cardiac risk. While surgery for certain neurosurgical or ophthalmological procedures is certainly inappropriate under antiplatelet therapy, the case is less clear for surgical gynecology. The authors advocate respecting the cardiologically recommended period of antiplatelet therapy, whenever possible. If the urgency of the procedure does not allow such delay, all strategies of bloodless surgery should be meticulously applied. If in doubt, antiplatelet therapy should be continued, at the expense of increased blood transfusion requirements, i. e. it may be better to navigate closer to Skylla – at the expense of individuals (in this case, red cells) – than to Charybdis, risking a total loss (of myocardium). If the planned procedure is extensive, platelets should be kept ready for immediate transfusion. In those rare instances where interruption of antiplatelet therapy is deemed mandatory, surgery should be performed where emergency PCI is readily available.

Schlüsselwörter

Risiko; kardiales - perioperativ - koronare Herzkrankheit; Behandlung - Koronarstent - Operation; Blutung - Hämostase - Thrombozyten; Aggregationshemmung - Thienopyridine

Key words

heart; coronary artery disease - management - surgery; gynecological - hemorrhage - complications; cardiac - surgical - hemostasis; platelets - antiplatelet therapy

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