Chronisch-progrediente Durchblutungsstörungen der Darmarterien – kompakte Kurzübersicht aus gefäßchirurgischer Perspektive

Zusammenfassung

Hintergrund: Intestinale Durchblutungsstörungen spielen im Ensemble der kardiovaskulären Erkrankungen eine untergeordnete Rolle, werden jedoch zunehmend häufiger diagnostiziert. Das Ziel dieser selektiven, aber repräsentativen Kurzübersicht besteht in der Einordnung des zunehmenden Stellenwertes intestinaler Durchblutungsstörungen sowohl in der Gefäß- als auch Viszeralmedizin aus gefäßchirurgischer Sicht. Material und Methode: Streng limitiert-relevante Literaturauswahl einschlägiger Suchmaschinen der medizinisch-wissenschaftlichen Literatur, insbesondere der letzten Dekade zum kompetenten Management intestinaler Durchblutungsstörungen in Kombination mit dem klinischen Erfahrungswert in der täglichen gefäßchirurgischen Praxis einschließlich didaktisch aufgearbeiteter, demonstrabler Fallbeispiele, bezogen auf typische / spezifische Problemkonstellationen. Ergebnisse und Diskussion: Obwohl fast immer die A. mesenterica superior das klinisch führende Gefäß darstellt, sind gewöhnlich 2 der 3 intestinalen Hauptarterien für eine relevante klinische Symptomatik erkrankt. Die wesentliche Ursache ist die progrediente Arteriosklerose. Im chronischen Krankheitsverlauf entwickeln sich klassische Kollateralwege, die jedoch keine vollständige Kompensation erreichen können. Bei Überschreiten eines Stenosegrades von 70 % kennzeichnen Angina abdominalis, körperlicher Verfall bis hin zu Siechtum den Beschwerdekomplex. Der Endpunkt einer chronisch-progredienten Darmischämie ist der Mesenterialinfarkt mit einer Letalität von 60–80 %. Dringliches fachkompetent-ärzt­liches Handeln ist deshalb zwingend erforder­lich. Diagnostisch ist die rekonstruierte CT-Angiografie die Methode der Wahl. Die klassische Kathe­ter­angiografie bleibt besonderen Fragestellungen und zunehmend spezifischen therapeutischen Intentionen vorbehalten. Die Duplexsonografie dient dem prä- und postoperativen Screening. Behandlungsindikationen ergeben sich vor allem in symptomatischen Erkrankungsstadien. Wegen der beträchtlichen Morbidität der meisten Patienten und der Invasivität der offen chirurgischen Sanie­rung sollten primär endovaskuläre Techniken zur Gefäß­rekonstruktion angewandt werden, obwohl hier weitere Qualitätsverbesserungen zu fordern sind. Die chirurgischen Verfahren sind standardisiert und sollten eine Operationsletalität unter 3 % erreichen. Eine 2-Gefäß-Rekonstruktion ist anzustreben. Hämodynamisch am günstigsten sind antegrade suprazöliakale Rekonstruktionsverfahren. Unter (drohend) septischen Bedingungen sind autologe Techniken anzuwenden. Die wesentliche Komplikation aller Rekonstruktionsversuche an den Intestinalarterien stellt die enterale Ischämie dar. Bei Rezidivverschlussprozessen ist ein Verfahrenswechsel die Methode der Wahl. 76 % der Pa­tienten werden langfristig beschwerdefrei. Die Nachkontrolle schließt „Second-look“-Operationen ebenso wie klinische und bildgebende Kontrollen ein. Eine antithrombotische Therapie ist einzuleiten. Das weitere Screening erfolgt mittels Duplexsonografie. Zusammenfassung: Die chronisch-progrediente Durchblutungsstörungen der Darmarterien stellen ein komplexes Krankheitsbild dar mit anspruchsvollem diagnostischen und therapeutischen Management, wo zunehmend interdisziplinäre, teils befund- und stadienadaptiert als auch hinsichtlich der lokalisierten Erkrankungshäufigkeit sequenziell abzustimmende therapeutische Herangehensweisen (z. B. endovaskulär vs. offen, Interventionalist / endovaskulärer Spezialist / Gefäßchirurg) eines kompetenten gefäßmedizinischen Zentrums erforderlich werden. 

Abstract

Background: Intestinal ischaemia is quite rare among the cardiovascular diseases. However, it is increasingly diagnosed. The aim of this selective but representative short overview is to assess the impact of intestinal ischaemia in vascular and visceral medicine from a vascularsurgical perspec­tive. Material and Methods: A literature search and selection in relevant online services of the medical scientific literature was performed, in particular, of the last decade on the competent management of intestinal ischaemia combined with the clinical expertise obtained in daily vascular surgical practice including didactically prepared demon­strable cases / case reports related to typical / spe­cific clinical problems and situations. Results and Discussion: Although the superior mesenteric artery (SMA) is most frequently responsible for the clinical presentation, usually 2 or 3 major arterial trunks are involved for a relevant clinical symptomatology. These disorders of the intestinal circulation are most frequently caused by progressive atherosclerotic occlusive disease. In chronic progressive disease, the visceral arteries show the ability to enlarge typical collateral circulation pathways, which may not always lead to a complete compensation. With a degree of stenosis of more than 70 %, mesenteric ischaemic pain and physical prostration are the major clinical findings. Intestinal infarction with a mortality rate of 60–80 % is the endpoint of the chronically progressive intestinal ischaemia. There­fore, an urgent medical treatment is highly required. CT angiography is the diagnostic procedure of choice in patients with suspected chronic intestinal ischaemia. Mesenteric angiography is subject to specific questions and / or to endovascular arteriographic treatment. Duplex scanning has been advocated as a non-invasive method of pre- and post-interventional screening. Treatment is indicated in symptomatic intestinal vascular disease. Due to the high morbidity of the majority of patients and the enormous invasivity associated with conventional surgery, arteriographic intervention is the treatment of choice, even though qual­ity improvement is required. Surgical reconstructions are highly standardised and should be associated with perioperative mortality less than 3 %. We recommended the reconstruction of 2 vessels, for which antegrade supracoeliacal revascularisation techniques are favourable. In (threatening) septic conditions, auto­logous reconstructions are required. Intestinal infarction is the most serious complication of all visceral revascularisations. In recurrent occlusions of visceral arteries, it is recommended to favour and finally use a different therapeutic modality. Post-ther­apeutic care includes second-look operation as well as clinical examination and diagnostic imaging. Antithrombotic therapy should be initiated. The further screening of patients after intestinal revascularisation should be performed by duplex scanning. Conclusion: Chronically progressive occlusive disease of intestinal arteries is considered as a complex disease with challenging diagnostic and therapeutic management, in which an interdisciplinary, partly finding- and stage-dependent (also with regard to the frequency and recurrency of the specific local finding) sequential therapeutic approach (e. g., endovascular vs. open procedure; interventionalist / endovascular specialist / vascular surgeon) becomes more and more relevant requiring a competent center of vascular medicine. 

Schlüsselwörter

intestinale Ischämie - chronisch-progrediente Arteriopathie - endovaskuläre Therapie - Gefäßchirurgie - Komplikationen

Key words

intestinal ischaemia - chronic progressive arteriopathy - endovascular therapy - vascular surgery - complications

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