Der erhöhte intrakranielle Druck – Therapiestrategien und Outcomerelevanz bei unterschiedlichen neurologischen und neurochirurgischen Krankheitsbildern

Zusammenfassung

Die Therapie eines erhöhten intrakraniellen Druckes (intracranial pressure, ICP) bei unterschiedlichen Gehirnerkrankungen erfolgte lange analog den Leitlinien zum Schädel-Hirn-Trauma. Erste randomisierte Studien zeigen nun, dass in Zukunft je nach Erkrankung ein differenzierter Einsatz insbesondere von hyperosmolaren Substanzen, Hyperventilation, Hypothermie, Steroiden und der Dekompressionskraniektomie notwendig ist. Prinzipiell sollte die ICP-Therapie um die Aufrechterhaltung einer ausreichenden zerebralen Perfusion und Oxygenierung ergänzt werden.

Abstract

Elevated intracranial pressure (ICP) in various brain diseases has for long time been treated according to guidelines for traumatic brain injury. First data of randomized study reveal, that specific treatment options like decompressive craniectomy, hyperosmotic agents, hyperventilation, hypothermia and steroids should have specific indications to control elevated ICP in future. In general, optimal ICP-treatment should also target sufficient cerebral perfusion and oxygenation.

Kernaussagen

• Bei der Therapie einer ICP-Erhöhung sollte gleichzeitig ein ausreichender CPP aufrecht erhalten werden (60–70 mmHg), wenngleich Daten hierzu nur für SHT-Patienten vorliegen.

• Prinzipien der intensivmedizinischen Allgemeintherapie und eine ”balanced anaesthesia“ bilden die Grundlage der ICP-Therapie.

• Der Nutzen von Barbituraten insbesondere beim ischämischen Hirninfarkt ist sehr zweifelhaft.

• Die externe Ventrikeldrainage gehört zum Standard der ICP-Therapie, insbesondere bei Vorliegen eines Hydrozephalus occlusivus oder malresorptivus.

• Osmotherapeutika sollten nur als Bedarfs-Bolus eingesetzt werden. Mannitol beeinflusst die rheologischen Eigenschaften des Blutes etwas günstiger als hypertones Kochsalz.

• Es gibt keine Evidenz dafür, dass Mannitol oder hypertones Kochsalz die Mortalität oder das funktionelle Outcome beim ischämischen Hirninfarkt mit ICP-Erhöhung positiv beeinflussen.

• Steroide finden Anwendung beim perifokalen Ödem intrakranieller Tumore und bei der bakteriellen Meningitis (insbesondere mit Pneumokokken).

• Bei intrazerebralen supraventrikulären Blutungen verschlechtern Steroide das Outcome.

• Patienten < 60 Lebensjahren mit einem malignen Mediainfarkt profitieren von einer frühen Dekompressionskraniektomie.

• Die milde Hypothermie wird derzeit bei intrazerebralen Blutungen und als add-on bei dekomprimierten Patienten mit einem malignen Mediainfarkt untersucht. Erste nicht-kontrollierte Studien zur milden Hypothermie beim malignen Mediainfarkt suggerierten mögliche positive Effekte.

Schlüsselwörter:

intrakranieller Druck - Schlaganfall - intrakranielle Blutung - Hirntumor - Meningoenzephalitis

Keywords:

intracranial pressure - stroke - intracranial hemorrhage - brain tumor - meningoencephalitis

• Literaturverzeichnis

• 1 Jantzen JPAH. Prevention and treatment of intracranial hypertension. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2007; 21: 517-538
• 2 Huang SJ, Hong WC, Han YY et al. Clinical outcome of severe head injury in different protocol-driven therapies. J Clin Neurosci 2007; 14: 449-454
• 3 Hacke W, Schwab S, Horn M et al. 'Malignant' middle cerebral artery territory infarction. Arch Neurol 1996; 53: 309-315
• 4 Jauss M, Krieger D, Hornig C et al. Surgical and medical management of patients with massive cerebellar infarctions: results of the German-Austrian Cerebellar Infarction Study. J Neurol Erratum in: J Neurol 1999; 246: 628-628
• 5 Kudo H, Kawaguchi T, Minami H et al. Controversy of surgical treatment for severe cerebellar infarction. J Stroke Cerebrovasc Dis 2007; 16: 259-262
• 6 Vahedi K, Hofmeijer J, Juettler E et al. Early decompressive surgery in malignant infarction of the middle cerebral artery: a pooled analysis of three randomised controlled trials. Lancet Neurol 2007; 6: 215-222
• 7 Schwarz S, Schwab S, Bertram M et al. Effects of hypertonic saline hydroxyethyl starch solution and mannitol in patients with increased intracranial pressure after stroke. Stroke 1998; 29: 1550-1555
• 8 Santambrogio S, Martinotti R, Sardella F et al. Is there a real treatment for stroke? Clinical and statistical comparison of different treatments in 300 patients. Stroke 1978; 9: 130-132
• 9 Bereczki D, Mihalka L, Szatmari S et al. Mannitol use in acute stroke. Stroke 2003; 34: 1730-1735
• 10 Righetti E, Celani MG, Cantisani T et al. Glycerol for acute stroke. Cochrane Database Syst Rev CD 000096 2004; 2
• 11 Schwarz S, Georgiadis D, Aschoff A et al. Effects of hypertonic (10%) saline in patients with raised intracranial pressure after stroke. Stroke 2002; 33: 136-140
• 12 Schwab S, Schwarz S, Spranger M et al. Moderate hypothermia in the treatment of patients with severe middle cerebral artery infarction. Stroke 1998; 29: 2461-2466
• 13 Schwab S, Spranger M, Schwarz S, Hacke W. Barbiturate coma in severe hemispheric stroke: useful or obsolete?. Neurology 1997; 48: 1608-1613
• 14 Mendelow AD, Gregson BA, Fernandes HM et al. Early surgery versus initial conservative treatment in patients with spontaneous supratentorial intracerebral hematomas in the International Surgical Trial in Intracerebral Haemorrhage (STICH): a randomized trial. Lancet 2005; 365: 387-397
• 15 Poungvarin N, Bhoopat W, Viriyavejakul A et al. Effects of dexamethasone in primary supratentorial intracerebral hemorrhage. N Engl J Med 1987; 316: 1229-1233
• 16 Gigante P, Hwang BY, Appelboom G et al. External ventricular drainage following aneurysmal subarachnoid haemorrhage. Br J Neurosurg 2010; 24: 625-632
• 17 Schirmer CM, Holt DA, Malek AM. Decompressive hemicraniectomy for the treatment of intractable intracranial hypertension after aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Stroke 2007; 38: 987-992
• 18 Buschmann U, Yonekawa Y, Fortunati M et al. Decompressive hemicraniectomy in patients with subarachnoid hemorrhage and intractable intracranial hypertension. Acta Neurochir (Wien) 2007; 149: 59-65
• 19 Einhäupl KM, Villringer A, Meister W et al. Heparin treatment in sinus venous thrombosis. Lancet 1991; 338: 597-600
• 20 Ferro JM, Crassard I, Coutinho JM et al. Second International Study on Cerebral Vein and Dural Sinus Thrombosis (ISCVT 2) Investigators. Decompressive surgery in cerebrovenous thrombosis: a multicenter registry and a systematic review of individual patient data. Stroke 2011; 42: 2825-1831
• 21 Kaal EC, Vecht CJ. The management of brain edema in brain tumors. Curr Opin Oncol 2004; 16: 593-600
• 22 Bernard SA, Gray TW, Buist MD et al. Treatment of comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest with induced hypothermia. N Engl J Med 2002; 346: 557-563
• 23 Cortey A, Monin P, Hascoet JM et al. Effects of phenobarbital on cerebral blood flow during hypoxia. Biol Neonate 1994; 65: 396-405
• 24 Mujsce DJ, Towfighi J, Stern D, Vannucci RC. Mannitol therapy in perinatal hypoxic-ischemic brain damage in rats. Stroke 1990; 21: 1210-1214
• 25 Daneyemez M, Kurt E, Cosar A et al. Methylprednisolone and vitamin E therapy in perinatal hypoxic-ischemic brain damage in rats. Neuroscience 1999; 92: 693-697
• 26 Kastenbauer S, Pfister HW. Pneumococcal meningitis in adults: Spectrum of complications and prognostic factors in a series of 87 cases. Brain 2003; 126: 1015-1025
• 27 de Gans J, van de Beek D. For the European Dexamethasone in Adulthood Bacterial Meningitis Study Investigators. Dexamethasone in adults with bacterial meningitis. N Engl J Med 2002; 347: 1549-1556
• 28 van de Beek D, de Gans J, McIntyre P, Prasad K. Corticosteroids for acute bacterial meningitis. Cochrane Database Syst Rev 2007;
• 29 Brouwer MC, McIntyre P, de Gans J et al. Corticosteroids for acute bacterial meningitis. Cochrane Database Syst Rev CD 004405 2010; 9
• 30 Winkler F, Kastenbauer S, Yousry TA et al. Discrepancies between brain CT imaging and severely raised intracranial pressure proven by ventriculostomy in adults with pneumococcal meningitis. J Neurol 2002; 249: 1292-1297
• 31 Kramer AH, Bleck TP. Neurocritical care of patients with central nervous system infections. Curr Treat Options Neurol 2008; 10: 201-211
• 32 Sanchez R, Brindis LC, Fierro H et al. Use of mannitol and dexamethasone in the management of acute cerebral edema of infectious origin. Bol Med Hosp Infant Mex 1977; 34: 283-290
• 33 Wagner I, Staykov D, Volbers B et al. Therapeutic hypothermia for space-occupying Herpes simplex virus encephalitis. Minerva Anestesiol 2011; 77: 371-374
• 34 Sommer JB, Heckmann JG, Kraus J et al. Generalized brain edema in non-purulent meningoencephalitis. The anti-edema effect of therapy with dexamethasone. Nervenarzt 2000; 71: 112-115
• 35 Goetting MG, Haddad ML. Cerebral oxygen extraction during severe viral encephalitis. Henry Ford Hosp Med J 1992; 40: 127-130
• 36 Perin A, Nascimben E, Longatti P. Decompressive craniectomy in a case of intractable intracranial hypertension due to pneumococcal meningitis. Acta Neurochir (Wien) 2008; 150: 837-842